病例讨论胰岛细胞瘤手术麻醉管理一例

病例介绍

女性，78岁，身高cm，体重85kg

主诉：发作性乏力、心悸、大汗3年

现病史：患者3年前无明显诱因出现发作性出汗、心悸、乏力伴头晕，多于午餐前发作，发作频率不固定。发作时否认意识丧失、大小便失禁，否认言语不清、肢体活动不利。发作时曾于我院就诊，查血糖2-3mmol/L，静点葡萄糖后缓解。

既往史：高血压病20余年，血压最高/80mmHg，口服施慧达、康忻治疗，血压控制可。冠心病、心律失常病史20余年，规律口服氯吡格雷、欣康治疗。

化验检查：急诊血糖2.15mmol/L(正常值3.9-6.1mmol/L)；同步胰岛素水平29.54uU/ml（正常值0-17.5uU/ml）；口服葡萄糖耐量实验(OGTT)、胰岛素释放实验、C肽测定均符合胰岛细胞瘤诊断。腹部CT平扫+增强：胰腺尾部实性占位：胰岛细胞瘤？（如下图）

胰岛细胞瘤分为功能性和非功能性两大类。功能性胰岛细胞瘤主要是胰岛素瘤。胰岛素瘤是因胰腺B细胞瘤或增生造成的胰岛素分泌过多，引起以低血糖症为主的一系列临床症状。一般胰岛素瘤体积较小，多为单发，多为无功能性。

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病理生理

胰岛素瘤以良性腺瘤最为常见，其次为增生，癌和胰岛母细胞瘤少见。胰岛素瘤95%为良性，直径在0.5~2.5cm之间。瘤体分布于胰头、体、尾。位于胰腺外的异位胰岛素瘤发生率不到胰岛素瘤总数的1%，多见于胃、肝门、十二指肠、胆总管、肠系膜和大网膜等部位。胰岛素瘤的胰岛素分泌不受低血糖抑制。

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临床特点

病情呈进行性加重，临床表现为低血糖症状，如头晕、眼花、心悸、出汗，此类病人神经、精神异常极为常见，甚至出现麻痹性痴呆、中风、昏迷。禁食、运动、劳累、精神刺激等可促进其发作。临床上多有Whipple三联症：即空腹发病，发病时血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)，静脉注射葡萄糖立即见效。空腹血糖常常低于2.8mmol/L(50mg/dl)。

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术前准备

对于术前诊断明确的病人，术前准备主要目的是预防低血糖的发生，可采取下列措施：

术前禁食期间，根据病人平时低血糖发作情况，必要时补充葡萄糖，以免发生严重低血糖。但应在手术2~3小时前补充葡萄糖，用量不宜过大，以免影响术中血糖检测结果。

急性低血糖的处理同前，快速补充葡萄糖以控制或缓解低血糖症状。低血糖发作时，轻者可口服适量的葡萄糖水，重者需静脉输注50%葡萄糖液40~ml，必要时可重复，直至症状得到缓解。

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手术麻醉特点

手术切除是胰岛素瘤的根治方法。胰腺位于上腹深部，加之胰岛素瘤较小不易寻找，故麻醉方式应能满足手术切除及手术探查等操作的需要，维持适当的麻醉深度和良好肌松程度。全麻应尽量选用对血糖影响小的药物，并且在全麻期间应注意鉴别低血糖昏迷。

本例患者麻醉管理过程中涉及到的问题主要有：

高龄：老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常合并各种疾病。判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。老年患者呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。此外，老年患者肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少；肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。因此麻醉诱导应选择对呼吸循环抑制较轻的镇静药物，以静脉麻醉诱导为主，可从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度。在诱导过程中，需要密切观察患者的循环，呼吸，氧合以及通气等状况。本例病人麻醉维持选用静吸复合麻醉，给予七氟醚+肌松+瑞芬太尼。老年人全麻后呼吸功能恢复慢，术后苏醒、拔管延迟，同时应避免吸痰、拔管和疼痛引起的应激反应和血流动力学变化导致的氧耗增加，预防和避免苏醒期和术后恢复期心脑血管意外。

高血压：关键是控制血压、心率，补充足够血容量，防止血压波动造成的心脑肾等脏器损害。

冠心病：目标是维持循环状态稳定，保证心肌的氧供需平衡，避免心动过速和低血压，术中高血压也会引起心肌耗氧增加，可根据临床情况补液、使用血管活性药物。

胰岛素瘤患者经常、反复发作的低血糖常常导致患者摄食（尤其是甜食）过多引起肥胖，术前评估注意是否存在困难气道、是否合并OSAS、肺功能是否正常。肥胖病人在麻醉手术中更容易发生低氧，麻醉诱导前应充分预吸氧，做好困难气道准备，必要时清醒气管插管。肥胖病人的肺顺应性下降、功能残气量减少，围术期发生肺不张几率高。术毕不必急于拔管，可待病人完全清醒后拔除气管导管。

腹部腔镜手术：气腹后腹内压升高、肺顺应性和FRC进一步下降，气道阻力增大。对循环系统的影响：气腹压力10mmHg，CVP/PAWP/SVR升高；CO、MAP增加、心肌耗氧增加；20mmHg，CVP下降，SVR增高；CO、MAP下降。常有高碳酸血症发生，导致心肌抑制、末梢血管扩张，同时刺激中枢神经系统，增加交感活性。对腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，主要目的在控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧合，避免出现高CO2血症。

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术中血糖监测和管理

胰岛素瘤切除术中应监测血糖变化，其目的是及时发现处理肿瘤时的低血糖症和肿瘤切除后的高血糖，以及判断肿瘤是否完全切除。

一般认为肿瘤切除后血糖升高至术前2倍或切除后1小时内上升至5.6mmol/L(mg/dl)，即可认为完全切除。

肿瘤切除后1小时内血糖无明显生高者，应怀疑有残留肿瘤组织存在，应进一步探查切除残留的肿瘤组织。

术中应避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，以免不能准确反应肿瘤切除与否。

为防止低血糖的发生，术中应间断测定血糖的水平，根据血糖测定值输注少量葡萄糖，应维持血糖在3.3mmol/L（60mg/dl）以上；肿瘤切除后如出现高血糖，可使用小量胰岛素控制。

保持足够的通气量，维持正常的PaO2和PaCO2，避免过度通气出现继发性脑血流下降，减少低血糖造成脑缺氧性缺糖性损害。

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