老年颅脑损伤保守VS开颅

随着我国老龄化社会的到来，老年脑外伤（TBI）患者所占比例也愈来愈高，约占全部TBI患者的8%。文献报道其死亡率可达到24%-78%。可能导致老年TBI患者预后不良的因素包括：低GCS评分，既往多系统疾病，多系统合并症，基底池闭塞，中线移位以及重症监护力量不足。

对于这类老年TBI患者是积极手术治疗还是保守治疗一直存在着争议。在最近的一期《WorldNeurosurgery》上同时刊登了2篇关于老年TBI患者治疗的研究文章。

第一篇是我国华中科技大医院神经外科雷霆教授团队所做研究，他们回顾性研究了例年龄65岁的TBI患者，其中70例患者采取了手术治疗，与保守治疗组相比，不良预后的发生率（52.9%vs.95.2%）和死亡率（32.9%vs.88.1%）都明显降低。

第二篇是由日本的学者发表的，他们回顾性研究了91例年龄60岁的TBI患者，其中52例采用了单纯开颅血肿清除术（CO），另39例同时接受了去骨瓣减压术（DC），结果显示DC是与不良预后（OR=8.00，95%CI=2.30-27.84，P=0.）及再出血（OR=13.42，95%CI=1.52-.89，P=0.）密切相关。

虽然上述两个研究都存在一些不足，例如都是回顾性研究，样本量都不大等，但是通过上述研究我们可以总结出几点针对老年人TBI治疗的建议：

1.首先是否手术治疗，要重分尊重患者及家属的意愿，但从医生角度也不要盲目悲观，有一大部分家属在医生“做不做手术，预后都不好的表述”下，有可能就选择保守治疗了。

2.如果患者及家属选择了保守治疗方案，那就需要给予积极的重症监护治疗，包括气道护理、血压控制、血糖控制、营养治疗等一系列手段，最大限度的减少老年患者并发症的发生，争取好的预后。

3.如果选择了手术治疗方案，尽量在术后还纳骨瓣。虽然去骨瓣减压已经被大量的数据证实能够缓解TBI患者术后颅内高压的不良作用，但是其对老年患者的作用研究较少。老年人因脑萎缩、脑组织含水量少等特点，颅内压升高特点可能不如年轻人明显，是否去除骨瓣对ICP的帮助不大。同时老年人在去除骨瓣后还面临颅内外压力骤变带来的一系列不良后果，包括颅内术后再出血、脑组织外膨出、脑积水等。

本文医院神经外科重症监护室编译

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