骨科医生一百五十问2

51．切开复位的临床指征有哪些?　(1)绝对适应证：　①用手法难以复位或固定不能维持复位后位置的骨折。　②可能有软组织嵌入断端的骨折。　③骨片较大有移位，将影响关节功能的关节内骨折。　④有严重移位的骨骼分离和骨折。　⑤闭合方法难以复位和维持复位，严重移位的撕脱性骨折。　⑥治疗后发生的骨不连接。　⑦完全或部分离断的断肢(指)行再植术时，需行骨折固定然后再行血管、神经吻合。　(2)相对适应证　①延迟愈合：用开放复位内固定和植骨术，有利于骨愈合。　②多处骨折：用闭合方法治疗有时很困难，可考虑开放复位。③病理性骨折：长骨病理性骨折的手术有利于原发灶的治疗。④严重脑损伤合并大的骨折：不能耐受石膏制动或牵引治疗不合作，为便于护理可行内固定治疗。⑤老年病人的转子间骨折：为减少因长期卧床制动和石膏固定所致的并发症，从而降低病死率和伤残率，可行内固定术。⑥闭合方法治疗无效的骨折，可行内固定治疗。52．内固定系统的概念如何?如何应用?优缺点何在?内固定系统是指在人体内采用某种器械使骨折部位在复位后不发生移位的方法。骨折切开复位内固定应解剖复位，要求恢复骨结构的完整性，避免有骨的缺损。理想内固定要求在合理的时间内获得骨折坚强连接。手术操作要简便，尽量减少周围软组织的剥离。内固定要设计合理，符合骨折部固定的生物力学要求，在骨折愈合过程中使骨折面相互靠扰，并能保持骨折部位的稳定性。早期达到坚强固定，以利骨断端血运重建和骨愈合，中后期肢体负重后达到弹性固定，以利压应力作用于骨折，促进骨的模造，使各种原因引起的骨质疏松得以恢复。优点为可达到解剖复位，固定确实可靠。缺点为存在并发症，即有手术本身的并发症，也有因对病人的全身状况造成不利影响而产生的其他并发症，如创口感染。骨折的延迟愈合或不愈合。53．内固定物有哪些?如何选择?常用内固定物有接骨板、螺丝钉、髓内针、骨圆针、不锈钢丝、各种特殊形式的内固定物(如三刃钉、鹅头钉)。选择内固定方法时，首先应对各种内固定物的优缺点做全面了解及比较，并对具体病例进行全面认识和分析，按照扬长避短的原则选择内固定物，才能充分发挥各种内固定物的优点，取得满意疗效。54．何为AO内固定技术?其忧缺点为何?AO是德语“ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen”的缩写。英语缩写为ASIF(Associationforthestudyofproblemsofinternalfixation)。AO作为研究组起始于年，由一些瑞士外科医师创建。他们认为骨折在很多情况下需要切开复位内固定。AO法的目的有四点：(1)骨折的解剖复位，特别是关节内骨折。(2)内固定的设计符合局部生物力学的要求。(3)用无创技术保留骨折块和软组织血运。(4)骨折附近的肌肉和关节早期、主动无痛的活动，从而防止骨折病的发生。内固定符合上述要求肯定具有优越性，它们不仅导致无痛的康复，而且显著地缩短住院日期和残废时间。外伤后的营养不良、畸形愈合和假关节等并发症很少发生。这就是AO技术的优点。但由于AO内固定技术强调的是坚强的内固定，导致对骨折端产生应力遮挡作用，有时反而影响骨折的愈合，加之有些人使用不当，盲目相信它的坚强固定作用，患肢无限制的活动，以致延迟愈合，不愈合或愈合后再骨折及钢板折断者屡有发生。就提示AO也不是完美元缺的，已有许多骨科医师在研究和开发新的内固定物。如果应用AO技术治疗骨折，就必须掌握其精髓，遵循AO技术的原则，不能只学皮毛。55．何时取出内固定物为佳?如何掌握?一般不应过早，应根据具体情况而定。如遇有感染、内固定弯曲、松动、折断或螺丝钉脱出时，应及时采取措施纠正(如临时外固定等)。有关内固定取出时间，Miler有如下意见：股骨2年，胫骨1年，前臂及肱骨1.5—2年，但还要结合临床与x线片情况，以免取出过早而发生再骨折或其它合并症。　56．开放性骨折如何分度?有何意义?开放性骨折按软组织损伤的轻重，可分为三度。　第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，肌肉、皮下组织及皮肤的损伤均较轻微。第二度：皮肤被自外向内割裂或挤压破碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤，常合并血管，神经的损伤。第一度开放性骨折，因皮肤的开放是由骨折端自内向外戳开，污染轻微，造成感染的可能性小。第二度开放性骨折，皮肤、皮下组织及肌肉均自外向内损伤破裂，外界污物侵入创口的可能性加大，感染的可能性也加大，清创应彻底。第三度开放性骨折，因皮肤、皮下f组织及肌肉损伤严重，软组织多有明显挫灭坏死，外界大量污物被带入创内，感染的可能性大大增加。清创后可伴有软组织缺损。当局部皮肤已不敷应用，则需用皮瓣或游离皮肤移植覆盖创面，甚至需暂时开放创口，留待二期修复。57．开放性骨折的处理原则是什么?开放性骨折因创口有发生感染的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。　侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。潜伏期的长短与创口的性质、部位、污染程度；细菌的种类、数量、毒性；病人局部和全身抵抗力的强弱及环境温度等因素有关。在潜伏期内施行清创术，多可一期愈合。如按时间划分，在6~8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折端可加内固定物；8~12小时以内，如果创口污染不严重，经过彻底清创后仍可考虑加内固定物，并缝合创口；12~24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。若已有严重炎症，则不应做清创术。超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。58．开放性骨折皮肤缺损骨外露如何处理?开放性骨折清创内固定后，如果皮肤缺损，一期缝合有困难，可用健康肌肉覆盖骨折部，用皮瓣移植修复创口。59．开放性关节损伤如何分类?意义何在?处理原则如何?皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者称为开放性关节损伤，按损伤程度与预后不同，可分为三度：第—度：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊，创口较小，关节软骨与骨骼尚完整，经治疗后可保持关节功能。第二度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨与骨骼有中度损伤，创口内有异物，经治疗后可恢复部分关节功能。第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经血管损伤，经治疗后关节功能较难恢复。分类的意义在了指导治疗。开放性关节损伤的处理按时间划分与开放性骨折相同；按分度考虑则应遵循以下原则。第—度不需探查关节，彻底清创，关节内放置引流，一期闭合创口，术后牵引或石膏固定。第二度创口先作关节腔外常规清创，更换手套、器械后，充分显露关节，清创，骨折块复位后，关节内放置引流，尽量闭合创口；如伤后时间长．周围组织疑有炎症，可闭合创口，但行关节内灌洗引流，4~5天后炎症消退，可停止灌洗、拔除引流。第三度，消创后创口处理与第二度相同。若关节面破坏严重，估计关节功能无恢复可能，且创口新鲜时，可考虑一期关节融合术。60．开放性骨折与关节损伤如何应用抗生素?早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。在急诊输液中即大量输入广谱抗生素，清创术中持续静滴，可使用药时间提前，并能在药物有效控制下清创，以提高抗生素效果。在手术前，清创后及第一次换药拔引流时，均应常规各作一次细菌培养并药敏试验，对了解污染菌株指导合理用药均有意义。61．多发骨折脱位的定义?受伤规律、临床特征及治疗进展如何?多发骨折脱位目前尚没有公认的明确定义。如只机械地从受伤的骨关节数目出发，凡两个关节或两骨以上的骨折脱位，均可称为多发骨折脱位。有人将人体分为24个部位，即头面、胸、骨盆、脊柱、双侧肩、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手、髋、股骨干、膝、胫腓骨干及踝足，凡有两个或两个部位以上发生骨折脱位者，均称为多发骨折脱位。由同一机制造成的损伤，如踝关节骨折合并腓骨上段骨折，尺骨骨折合并桡骨头脱位，桡骨骨折合并下尺桡关节脱位等，均按单一损伤计，不称多发，对于脑、肺、腹腔脏器、神经血管等软组织损伤，均称合并损伤。通过回顾性分析，发现多发骨折脱位的伤因有一定规律及临床特征，依次为，交通损伤，重物砸伤，坠落伤，机器损伤，生活损伤及其他。(1)交通损伤：在伤因中占第一位，休克发生率和死亡率均占首位，损伤部位以下肢最多，如股骨干骨折及胫腓骨干骨折；其次为肋骨或骨盆骨折。合并损伤中以胸腔或颅脑最为多见。(2)砸伤：损伤部位以下肢多见，胫腓骨干骨折占首位，且开放性骨折发生率高，其次为脊柱及骨盆骨折。合并伤中以胸腔及截瘫为多见。(3)坠落伤：由高处失足坠落致伤，足先着地为多，外力自下向上传导，造成典型的足踝→下肢→脊柱→颅底骨折连锁损伤，损伤部位以跟骨骨折最多见，其次为脊柱骨折。合并损伤以颅脑最多，其次为截瘫。(4)机器损伤：多为同一肢体多发骨折脱位，损伤部位以上肢为主，其中尺桡骨干和肱骨干骨折最多，软组织损伤严重，开放性骨折、神经和血管损伤的发生率最高，截肢率亦最高。(5)生活损伤：多因不慎跌倒致伤，老年人占多数，常发生同侧髋部骨折及上肢损伤，一般无合并损伤。多发骨折脱位由于受伤部位多，伤情重，容易将某部位损伤漏诊，按部位不同可归纳为以下几类：(1)躯干及邻近部位：最常被漏诊者为肋骨骨折，其次为脊柱横突，锁骨、骨盆及肩胛骨等。(2)同一肢体多发骨折脱位多注意到了开放性损伤部位，闭合部位及髋关节等深在损伤容易漏诊。(3)四肢末端骨折：常因其小而被忽略。(4)神经损伤：以桡神经损伤和腓总神经损伤被漏诊者多见。(5)脏器损伤：常因早期症状不明显而漏诊。因此，凡遇多发伤，必须做全身周密检查，避免因漏诊而影响治疗。关于多发骨折脱位的治疗，近年来趋向于早期对主要骨干骨折施行内固定。急症手术治疗骨干骨折，可与复苏交错进行。内固定应坚强，优先考虑髓内固定，这一原则有利于对全身情况的救治和护理，有利于防止并发症和功能的恢复。62．怎样进行不影响骨折愈台的功能练习?如何看待动静结合?功能练习是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能，应按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。(1)骨折早期：伤后1—2周内，患肢局部肿胀，疼痛，容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动，而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的，是促进患肢血液的循环，有利于消肿，防止肌萎缩，避免关节僵硬。(2)骨折中期：2周后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，应逐步活动上下关节。动作应缓慢，活动范围由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。(3)骨折后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼；而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定，否则将使骨痂断裂，影响愈合；而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼，又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合，相辅相成，辩证统一，是治疗骨折应掌握的原则。63．上肢骨折如何进行功能练习?肱骨骨折早期患肢上臂肌肉应用力作主动舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，还应作伸屈指、掌，腕关节的活动，但禁忌上臂作旋转活动，以免再发生移位。在伤后2~3周，除继续早期的功能锻炼外，应逐渐作肩、肘关节活动、伸屈肩肘关节，旋转肩关节即划圆圈动作，双臂上举。骨折临床愈合后，可增加肩外展外旋活动，双臀轮转等锻炼全身的动作。前臂尺桡骨骨折在复位固定2周内，可作前臂及上臂舒缩、握拳等动作，消肿后，作肩、肘关节活动，但不作旋转活动。4周后，加作前臂旋转活动及用于推墙，使上下骨折端产生纵轴挤压力。(付国枢)

三、上肢骨折与关节损伤（一）锁骨骨折64．锁骨骨折开放复位的适应证是什么?(1)锁骨外端或外1／3有移位骨折并喙锁韧带断裂；(2)开放性骨折或合并神经、血管损伤；(3)移位明显，有继发血管、神经损伤的骨折。　65．锁骨骨折内固定有哪些方法?哪种方法较好?　有克氏针内固定法、钢板螺丝钉内固定法。　克氏针内固定法较佳，因为锁骨骨折多为发生于髓腔峡部的横行、短斜形或短螺旋形骨折，克氏针内固定法可以发挥最好的内固定作用，不仅能控制旋转，而且也能消除剪性应力。66．锁骨骨折延迟愈合或不愈合应如何治疗?可应用植骨术，骨外穿针固定架加压治疗，加压钉治疗，加压钢板治疗，电刺激治疗，诱导成骨及骨移植方法治疗。67．锁骨骨折的并发症及其处理?　并发症可有骨折畸形愈合、压迫锁骨下血管或神经，应手术矫正畸形，解除对血管或神经的压迫。(二)肩关节损伤68．如何理解肩关节是多关节的复合体?肩部有肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节，肩胛与胸壁形成的假关节，既能单独活动，又能协同活动，因此可有最广泛的活动范围，形成一个完整的复合体。69．习惯性肩关节脱位病理改变与脱位的关系?病理改变主要为：A．前侧关节盂唇和关节的撕裂或盂缘骨折、磨损；B．肱骨头后外侧凹陷骨折。A改变使肱骨头向前脱位的屏障减弱，B改变使肱骨头外旋至一定角度，凹陷骨折即能滑过盂唇，发生再脱位。70．习惯性肩关节脱位的手术方法比较?Putti—P1attif法(肩胛下肌及关节囊重迭缝合术)，即修复关节囊增强关节前壁的方法。此法优点是无论肱骨头有无病理缺损，盂缘是否脱落，均可防止肩关节再脱位，缺点是肩关节外展、外旋活动受限。Magnuson法(肩胛下肌止点外移术)，将肩胛下肌肌止点从肱骨小结节移至大结节，亦是修复关节囊增强前壁的方法，优缺点与上法类似。Nico1a法(肱二头肌长头腱悬吊术)，是增强肱骨头稳定性的方法。疗效欠佳，较少采用。Bankart法(肩胛前唇和前侧关节囊修补术)，即修复盂唇及关节囊的方法。此方法复发少见，肩关节功能基本恢复正常，是比较优越的一种方法。其它有关节盂下缘植骨阻止术及喙突植骨延长术等较少采用。71．肩部周围骨折包括哪些骨折?哪些需要手术治疗?包括锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上端骨折。有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1／3有移位骨折，开放性骨折或合并血管神经损伤的骨折，需手术治疗。肩胛骨骨折分为肩胛骨体部骨折、肩胛颈及肩胛盂骨折、肩峰骨折、肩胛骨喙突骨折，一般均不需手术治疗。有移位的肱骨大结节骨折，手法复位失败，或大结节骨折被拉至肱骨头的上方，均应行开放复位内固定。对于肱骨上端骨骺分离或解剖颈骨折，如果手法复位失败或肱骨头已脱位者，应行开放复位内固定治疗。肱骨外科颈骨折，如果骨折移位严重，骨折端不稳定，并有软组织嵌入，手法整复或外固定治疗失败者，或治疗时间较晚已不能用手法整复者，应行手术治疗。72．肩袖损伤分型，诊断要点?如何治疗?肩袖损伤分为部分断裂与完全断裂，部分断裂又分为肩袖滑膜侧撕裂，肩袖滑囊侧撕裂。完全断裂分为横行破裂及纵行破裂，同时伴有冈上肌腱回缩及肩袖广泛撕脱。部分断裂于肩关节外展70度至度范围时，肩袖撕裂部分与肩峰下接触而产生疼痛，主动外展不能对抗阻力。完全断裂时，肱骨头前外方可触及凹陷，肱骨大结节与肩袖破裂处明显压痛，肩外展60度至度时，可有响声及疼痛加重，但肩关节外展超过度时，疼痛反而减轻，主动外展活动明显受限，不超过90度，被动活动不受限制，被动外展大于90度时，可维持上肢升举位置，但如上肢升举位下降至水平位时可突然落于体侧。x线摄片显示肱骨头与肩峰的距离变小，肩关节造影显示关节腔与三角肌下滑囊阴影相通，表示肩袖完全断裂。部分断裂可用非手术疗法，完全断裂应手术治疗。(三)肱骨干骨折73．肱骨干骨折开放复位，如何预防医源性桡神经损伤?首先要熟悉桡神经的局部解剖。肱骨干上1／3骨折少见，损伤桡神经几率很小，肱骨干中下1／3骨折易合并桡神经损伤，中1／3骨折开放复位时，桡神经在肱骨干中1／3的后侧，紧贴桡神经沟斜行而下，为避免桡神经受伤，须在骨膜下进行手术。在三角肌肌止以下，要从肱肌的纵裂孔中进入，用肱肌外侧部分保护桡神经。在肱骨中下1／3交界处，桡神经从肱肌与肱桡肌之间钻出，宜先游离并保护桡神经。74．肱骨中下1／3骨折不愈合的原因?如何处理?从解剖生理上看，肱骨干为一长管状骨，中段以上圆形、较粗，以下逐渐变细，下1／3逐渐变成扁三角状，营养动脉在肱骨中段穿人，向远近端分布，所以中段以下发生骨折，常因血供不足影响骨折愈合。从治疗上看，内固定不正确、手术时损伤了血供、骨折端嵌有软组织、肱骨多段骨折未能妥善处理、术后感染、早期拆除外固定等，均是常见原因，处理一般采用植骨内固定。75．肱骨干骨折并发桡神经损伤原因?处理原则?桡神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟，紧贴肱骨干，由内后向外前绕行向下，故当肱骨中下1／3交界处骨折时，易由骨折段的挤压、挫伤或由尖锐的骨折端刺伤等引起桡神经损伤。一旦发现桡神经损伤，应行手术探查。(四)肘部损伤76．肱骨髁上骨折易引起什么并发症?如何预防及处理?易引起肘内翻畸形和Volkmann缺血性肌挛缩。前者可从改善闭合复位与固定方法来预防。后者伤后要严密观察，将患肢抬高，解除内部压力，包括立即正确复位，尺骨鹰嘴牵引等方法。若已发生肘内翻畸形，可行肱骨髁上截骨术予以矫正，对于8小时以内的缺血肌挛缩，应行切开减压术，预防缺血挛缩不良后果的发生。对于晚期屈肌挛缩的处理，应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可做功能锻炼和功能支架固定。畸形稳定后可考虑作松解术或功能重建术，酌情选择腕关节固定、肌腱延长术和肌腱转位术等。77．不同类型肱骨髁上骨折的复位要点?如为单纯性伸展型左肱骨髁上骨折，术者左手掌压于尺骨鹰嘴背侧，右手压于近测骨折端上方的屈侧，双手互相对压。同时助手将肘关节屈曲即可复位。如为左侧伸展尺偏型肱骨髁上骨折，术者应以左手小鱼际抵于肱骨内髁处，右手大鱼际抵于肱骨近侧骨折端上方桡侧，两手用力加压将远侧骨折端的尺侧移位完全整复，然后术者左手转为手掌托于鹰嘴背侧，右手转为手掌压于肱骨近侧骨折端上方屈侧，两手对压整复，同时助手将肘关节屈曲将前后移位复位。如为左侧伸展桡偏型肱骨髁上骨折，术者以左手大鱼际抵于肱骨外髁部，右手小鱼际抵于近侧骨折端上方内侧加压整复，但不宜整复过度，术者再将左手转为手掌托于鹰嘴背侧，右手转为手掌压于肱骨近侧骨端上方屈侧，两手对压整复前后移位，同时将肘关节屈曲即可复位。如为左侧屈曲型肱骨髁上骨折，术者以上述手法复位侧方移位，然后以左手鱼际抵于骨折远侧端(肘窝部)，右手鱼际抵于近侧骨折端的上方背侧，两手对挤加压并将肘关节伸展大于90度即可。78．肱骨小头骨折损伤机理及分型?如何治疗?肱骨小头位于肱骨下端桡侧，向前方突出，呈圆形光滑的骨性结构。肘关节屈曲时，桡骨小头顶端关节凹形面与肱骨小头前关节面互相对应咬合，肘关节伸展时，则在肱骨小头下关节面咬合；当时关节轻度屈曲时，传导暴力自下而上经桡骨传导至肘部，桡骨小头成锐角撞击肱骨小头，在肱骨小头与肱骨干骺端造成剪切外力，可将肱骨小头自其附着处剪切下来，并可发生向掌侧向上方移位。骨折通常分为两型，I型，属于完全骨折，骨折块包括肱骨小头及部分滑车，骨折块可沿肱骨下端冠状面上移，并时有旋转移位。II型，单纯肱骨小头完全性骨折，或肱骨小头边缘的小骨折片，有时在x线片上很难发现。治疗，对无移位的两型骨折，一经确诊，可行上肢石膏托或石膏管型固定肘关节屈曲90度，有助于桡骨小头对肱骨小头相对应的压力，维持骨折复位。I型或II型骨折经手法复位失败，均应采用手术治疗。79．陈旧性肘关节脱位的外科治疗?陈旧性肘关节脱位可先试行手法复位，但效果多不满意。一般应行切开复忙，必要时可行关节成形术。(五)前臂骨折　80．桡尺骨双骨折移位的解剖学因素？　前臂上2／3肌肉丰富，下1／3多是肌腱，因而上部粗下部细，外形椭圆。起止于前臂的肌肉有伸、屈、旋前、旋后四组。旋后肌组有肱二头肌和旋后肌，均附着于肱骨，旋前肌组有旋前圆肌和旋前方肌，前者止于肱骨干中1／3，后者连于尺、桡骨下1/4。此四种肌肉的作用，可使前臂旋转。而伸腕、伸指和屈腕、屈指肌群则能够伸腕伸指和屈腕屈指。同时前臂肌肉多是跨关节或是跨尺、桡两骨的。故若前臂发生骨折，可导致骨折端的旋转、短缩和成角等移位。由于骨折部位的不同，前臂骨折端产生的移位也不相同，通常以旋前圆肌止点上下做为主要标志。判断可能发生的移位方向。在治疗中，必须熟悉局部解剖和移位机理，才能满意复位。81．前臂骨筋膜室综合征病理变化?早期诊断和早期治疗的临床意义?骨筋膜室是由骨、骨问膜、肌问隔和深筋膜形成的潜在腔隙，有神经、血管、肌肉居于其中。当肢体由于挤压伤，血管损伤，骨折内出血，石膏、夹板固定不当，导致筋膜室内压力增高，由于室壁坚韧，缺乏弹性，不能向周围扩张，故而增高的压力使筋膜室内淋巴与静脉的阻力增加，而静脉压力增高，进而使毛细血管内压力进一步增高，从而渗出增加，使间室内压力进一步升高。最终阻断间室内肌肉和神经组织的血液循环，发生缺血水肿恶性循环，直至坏死。骨筋膜室综合征的早期诊断和早期治疗，可使间室内的肌肉免于坏死，神经功能不受损害，对于避免肢体畸形和神经麻痹的发生，均有重要意义。82．福克曼(volkmann)挛缩的预防和治疗?早期诊断、早期治疗是预防挛缩发生的唯一有效方法。83．新鲜孟氏骨折(Monteggia)的治疗要点?手法复位，上肢石膏管型或石膏托固定。84．陈旧性孟氏(Monteggia)骨折的治疗要点?矫正尺骨畸形及维持桡骨头稳定并恢复其旋转功能。其中重点是恢复尺骨长度及轴线，修复环状韧带。85．盖氏(Galeazzi】骨折的治疗要点?桡骨骨折解剖复位，恢复下尺桡关节旋转功能。86．桡骨下端骨折类型，治疗要点?科雷(Colles’)骨折，于掌屈、尺偏位复位骨折，复位后以石膏或夹板固定。史密斯(Smith)骨折，复位方法与科雷骨折相反，复位后保持腕背伸尺偏位，用石膏固定4周。巴尔通(Barton)骨折，手法复位不易保持对位，需手术复位，小四孔钢板螺钉内固定，术后短臂石膏固定6周。桡骨茎突骨折，很少移位，有移位时，要妥善复位，避免以后发生创伤性关节炎，复位后短臂石膏托固定4周，固定时保持尺偏位。如复位不佳，则开放复位，克氏针内固定，术后石膏托固定4周。87．老年人桡骨下端骨折易发因素?治疗要点?老年人多有骨质疏松，跌倒时如果腕背伸位手掌着地，则易发生桡骨下端骨折。治疗尽量采用手法复位，石膏或夹板固定4～6周，同时结合骨折治疗仪，口服钙剂。(六)腕部损伤88．巴尔通(Barton)骨折的诊断与治疗要点?　巴尔通骨折为桡骨下端涉及桡骨关节面的骨折，同时有桡腕关节脱位，为年Barton所叙述，较Smith骨折多见。桡骨下端背侧关节边缘骨折，伴有腕关节背侧脱位或半脱位，称为背侧巴尔通骨折。桡骨下端掌侧关节边缘骨折，伴有腕走节向掌侧脱位或半脱位，称为掌侧巴尔通骨折。骨折线为斜形，达桡骨腕关节面。手法复位不易保持对位，需手术解剖复位，用小四孔钢板螺钉内固定，术后短臂石膏托固定6周。然后练习手及腕部活动。89．腕舟状骨骨折易引起什么不良后果?如何预防?腕部骨折中比较多见的骨折为舟状骨骨折，由于未能及时诊断或治疗不当，常造成骨折延迟愈合，不愈台或舟状骨缺血坏死。其原因为在近侧1／3的舟状骨骨折由于血液供应不佳易造成缺血性坏死，其发生率为35％。顸防：(1)疑有舟状骨骨折，按其骨折处理。(2)早期发现无移位的骨折其预后良好，用石膏固定于腕关节中立位及轻度桡偏位。(3)如有移位或陈旧性或近侧1／3的舟状骨骨折，则愈合较慢，需手术复位，必要时植骨治疗。90．腕月骨脱位的发生机理及处理?腕骨脱位中月骨脱位最为常见。跌倒时手掌着地，手腕背伸时，桡骨下端与头状骨的挤压，使月骨向掌侧脱出。新鲜月骨脱位可先用手法复位。如手法复位失败，或为陈旧性损伤，或月骨发生缺血性坏死，则需手术治疗。91．Bennet骨折的特点及治疗要点?Bennet骨折为第一掌骨基部骨折并掌腕关节脱位。第一掌骨受轴向暴力，使基部尺侧发生斜折，骨折线通过腕掌关节，尺侧骨块呈三角形，因其附丽于掌骨问韧带而保持原位，拇指腕掌关节是鞍状关节，掌骨基底尺侧骨折后，失去骨性阻挡，加之拇长展肌及鱼际肌附丽于外侧骨块，肌肉牵拉导致腕掌关节脱位或半脱位，骨折远端滑向桡侧、背侧及近侧，不稳定，严重影响拇指对掌功能和外展活动：治疗的主要困难是复位后不易保持，手法复位后若能保持稳定，可于拇指外展位固定4～6周；手法复位后若不能保持者，可采用电视下经皮克氏针内固定，或开放复位用一枚克氏针固定小骨块，另一枚克氏针固定掌骨基部于第二掌骨保持复位，术后石膏固定4～6周。骨愈合后及时去除内固定，练习活动。（邵林）

四、下肢骨折与关节损伤(一)股骨颈骨折　92．股骨距的临床意义?　股骨距为股骨上段负重系统一个重要的组成音部分，它位于股骨颈干连接部的内后方，在小转子的深方，为多层致密骨构成的纵行骨板。股骨距的存在与股骨颈和股骨转子间骨折的特征，嵌插，分型和治疗有很大关系。在行三翼钉手术时，人工关节置换术时都要注意保持股骨距，尽量使内固定物贴近股骨距，可提高固定效果和改善内固定物的力学情况，防止假体下陷和松动。在老年人股骨上段负重系统，骨质疏松的发展不平衡，负重较大的股骨距疏松出现的较慢，程度较轻，因此，在这部分与疏松发展较快的其他小粱系统间的结合出现了弱点，老年人股骨头及转子间骨折虽然发生率高，但多数经过股骨距的上、下两端，而股骨距仍然保持完整。93．股骨头血供的解剖基础及临床意义?Truta对成人正常股骨头血管解剖进行了研究，旋股内侧动脉发出了上和下支持带血管，上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管；下支持带血管发出下干骺血管。闭孔动脉通过髋臼支供应圆韧带动脉，其终端为骨骺内动脉。股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆向上走行于骨皮质下，终止于股骨颈内侧部。这些血管互相交通，但各自具有一定的独立性。外侧骨骺血管供给股骨头、骨骺区的上外2／3的血运，骨骺内血管供给股骨头的其余1／3。在股骨颈部，下干骺血管是最重要的血管。股骨颈骨折，特别是头下型骨折，髋关节脱位等损伤可造成股骨头血运障碍，易导致股骨头缺血性坏死。94．股骨颈骨折的分类及临床意义?(1)按骨折线部位分类：①股骨头下骨折，骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处，骨折后由于股骨头完全游离，可以在髋臼和关节囊中自由旋转移动，股骨头的血供大部中断。此类骨折愈合困难，股骨头易发生缺血性坏死。②股骨颈头颈部骨折　骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始，向下至股骨颈中部，骨折线与股骨纵轴线的交角很小，直至消失。这类骨折由于剪力大，骨折不稳，远折端往往向上移位，骨折不易愈合和易造成股骨头缺血性坏死。③股骨颈中部骨折骨折线通过股骨颈中段，由于旋股内侧动脉分支，骺外侧动脉、干骺端上及下动脉，经关节囊的滑膜下进入股骨头，供应股骨头的血液循环，因此骨折尚能愈合。④股骨颈基底部骨折骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合。(2)按骨折线方向分类：①股骨颈外展骨折　骨折线的Pauwel角小于30度，或Lintan角小于30度，这种骨折端的剪力小，骨折比较稳定，有利于骨折愈合。②股骨颈内收骨折　骨折线的Pauwel角大于50度、或Lintan角大于50度，此种骨折端极少嵌插，骨折线之间剪力大，骨折不稳定，多有移位，其愈合率比前者低，股骨头坏死率高。(3)按骨折移位程度分类：即Garden分类I型股骨颈不完全骨折，这种骨折容易愈合。Ⅱ型完全骨折无移位。股骨颈虽然完全断裂，但对位良好。如系股骨头下骨折，仍有可能愈合。但股骨头坏死变形常有发生，如为股骨颈中部或基底部骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。Ⅲ型股骨颈完全骨折并有部分移位，多属远折端向上移位或远折端的下角嵌插在近折端的断面内形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。Ⅳ型　股骨颈骨折完全移位，近折端可以产生旋转，远折端多向后上移位，关节囊及滑膜冉严重损伤．因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤，造成股骨头缺血性坏死。95．股骨颈骨折并发股骨头缺血性坏死的光镜病理改变?沿股骨头的冠状面做一整体大切片，经染色后可观察股骨头全貌。其病理改变较恒定，可分以下五层：A层为关节软骨。股骨头各部位关节软骨改变不一，有些部分基本正常，有些部分软骨表面粗糙不平。细胞呈灶状坏死，软骨基质变为嗜酸性。有的软骨呈瓣状游离，但软骨并未死亡。B层为坏死的骨组织。镜下可见这部分骨质已坏死，陷窝中骨细胞消失，髓细胞被一些无细胞结构的坏死碎片所代替，坏死区内常见散在的钙化灶。C层　为肉芽组织。包绕在坏死骨组织周围，其边缘不规则。镜下可见炎性肉芽组织，有泡沫样细胞及异物巨噬细胞。某些部位可见纤维组织致密．缺少血管；有的部分纤维组织疏松，有血管。靠近坏死骨部分，有大量破骨细胞侵蚀坏死骨表面，并可见新形成的软骨。D层为反应性新生骨。镜下可见坏死骨的积极修复及重建，在坏死骨的支架上有新骨沉积，大量新骨形成，骨小粱增粗。E层为正常组织。股骨颈上的正常骨组织，这一层的骨小梁与D层相比较细，含有丰富的髓细胞。96．股骨颈骨折内固定方法的选择?股骨颈骨折内固定方法很多，但根据骨折分类、病程长短，年龄不同，可选择不同的方法。对青壮年病人，不管哪一类型骨折，首选电视下复位，经皮内固定治疗，其方法有三根尾部可折式螺纹钉固定，．三根空心加压螺纹钉固定，伽玛钉固定等；对年龄偏大，骨折属头下型、头预型及陈旧性骨折在内固定时可采用带血运的骨块植骨；年龄在65岁以上，可采用人工全髋置换术或人工股骨头置换术。97．影响股骨颈骨折愈合的因素?(1)年龄，老年人愈合慢。(2)骨折类型，头下型和头颈型因血液循环受累，影响愈合，甚至不愈合。(3)并存病，股骨颈骨折老年人多发，同时又伴有骨质疏松，心脑疾患、代谢病等并存病，亦影响骨折愈合。(4)医源性因素，治疗不当，对位不佳，固定不牢，内固定物取出过早，功能锻炼不当等均可影响骨折愈合。98．陈旧性股骨颈骨折的治疗要点?应遵循一般陈旧骨折治疗原则，牢固的内固定和植骨，植骨要采用带血运的骨块植骨，对促进骨折愈台，预防股骨头缺血坏死均有意义。对年龄偏大，或已形成假关节者，则宜行人工关节置换术。99．带锁髓内钉(Gamma)治疗股骨转子骨折的优点?带锁髓内钉是按照人体股骨近段的解剖特点和生物力学原理设计的，可将股骨头承受受的各种应力以最佳方式分解和传递。其髓内钉上下端均有螺丝钉交锁，可防止骨折段的各种移位和髓内钉的旋转、下沉，起静力性交锁固定作用，适用于各类型股骨转子骨折。(二)髋关节损伤．股骨头骨折发生机制，分型及治疗?机制：股骨头骨折常与髋关节脱位一起发生。髋关节后脱位伴有股骨头骨折是在髋关节屈曲60度左右，并处于非自然的内收或外展位，暴力沿着股骨干轴心传导所致，在这个位置上，股骨头撞击坚强的髋臼后上缘造成脱位并伴有股骨头骨折。　分型：Pipkin分型　第一型：髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心远侧的骨折。　第二型：髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心近侧的骨折。　第三型：第一型或第二型还伴有股骨颈骨折。　第四型：第一、二或三型还伴有髋臼骨折。　治疗：　Pipkin一型：可用闭合复位治疗，行胫骨结节骨牵引，持续6周，然后允许病人逐步进行承重活动6-8周。pipkin二型：如手法复位成功，可按一型治疗。若不成功，可行手术治疗，小骨折片可摘除，较大骨折片，则需复位固定，可选用可吸收螺钉固定。Pipkin三型：其治疗应考虑到病人年龄和伴有的损伤。对年轻病人，易做切开复位内固定，对年老病人，可考虑行人工全髋置换术或人工股骨头置换术。Pipkin四型：通常根据髋臼骨折的类型决定其治疗。．髋关节脱位的并发症及治疗?(1)骨折，髋关节脱位可合并髋臼骨折或股骨头骨折，偶有股骨干骨折与髋脱位同时发生，一般需切开复位内固定。(2)神经损伤，约有10％髋后脱位病人中，坐骨神经可能被向后上方移位的股骨头或髋臼骨块挫伤，可引起患侧坐骨神经麻痹，脱位整复后，约3／4病例麻痹逐渐恢复，如不恢复，则应早期神经探查，行粘连松解等手术。(3)血管损伤，血管损伤的合并症极为少见，髋关节前脱位偶可引起股动脉、静脉的压迫症状，此时应立即在充分麻醉下采用手法整复，操作时避免暴力。(4)股骨头缺血性坏死，因髋关节脱位而不可避免发生的关节囊损伤及圆韧带断裂可能影响股骨头血运，仍有10％病例发生缺血性坏死，在12个月左右X线片可见到改变，一经诊断，可早期钻孔减压治疗。(5)创伤性关节炎，此为晚期并发症，这是缺血性坏死不可避免的结果，也可发生于髋关节脱位合并关节面骨折后，一般说，脱位整复后2～3年患者应避免过分负重，以推迟或减轻创伤性关节炎发生。．股骨颈骨折假体置换术的适应证?相对适应证：(1)年龄较人者；(2)Pauwel　III型或斜行骨折，这类骨折容易发生不愈合；(3)髋关节骨折、脱位，如果骨折损害了股骨头上面的负重面，假体置换术较闭合复位和切开复位为好；(4)股骨头骨质疏松；(5)伤残或半伤残的病人或因各种原因不能行走的病人。绝对适应证：(1)骨折不能正确复位和牢固的固定；(2)股骨颈骨折伤后未获治疗已有数周；(3)曾有过髋关节损伤，髋关节成形术已有适应证，骨折只不过标志着进一步决定这个适应证；(4)病理性骨折，骨折系由恶性病变或潜在恶性病变引起者，可选用假体置换术；(5)不能控制的疾病发作，如癫痫发作或有严重的巴金森病的病人发生股骨颈骨折，用假体置换是较好的治疗方法；股骨颈骨折伴有股骨头完全脱位，这种损伤较为少见，最好的治疗方法为早期作假体置换术，因为在这种情况下最易生股骨头缺血坏死；(7)陈旧性股骨颈骨折。．人工股骨头置换与人工全髋置换治疗股骨颈骨折比较?由于人工全髋置换技术日益成熟和普及，而且其10年优良率已超过90％。因此，行人工股骨头置换的人数越来越少。即使70岁左右的老人，只要可能，也均采用全髋置换。人工股骨头置换，包括双极人工股骨头置换，不仅与全髋置换同样具有感染，神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、血栓栓塞性静脉炎、骨化性肌炎、假体松动等并发症之外，还有其特有的并发症，即髋臼软骨的磨损和股骨头中心性突出移位。Beckenbaugh等年报告约38％的病人，术后3年即发现髋臼软骨磨损，关节间隙变窄，并产生腹股沟区疼痛。LaBelle等年对一组随访7年半的双极股骨头置换术病人观察发现，约51％的病人出现关节间隙变窄。Whittaker观察，不论是单极或双极人工股骨头置换术后，都会出现股骨头向髋臼中心突出移位的现象，1～5年之内仅有5％左右，随着时间的推移，发生率逐年增多，术后5～15年则上升到24％左右，如果再加上柄的松动及下沉等；并发症发生率远高于人工全髋置换术，其10年优良率则远低于全髋置换。这可能是人工股骨头置换逐年下降的原因。(三)股骨干骨折．AO钢板治疗股骨干骨折存在的问题?(1)AO钢板一般放在股骨外侧，即张力侧，其距股骨中轴较G—K钉远，所承受的弯曲应力较大。同时AO钢板加压孔的应用造成骨折端偏心受力，产生弯曲应力，加压后使钢板对侧骨皮质分离，骨折端相对运动增加，当负重时，支点会越来越靠近钢板，钢板承受周期性负荷，造成疲劳性折断，AO钢板是一种坚强的内固定，钢板弹性模量远远大于骨皮质的弹性模量。负重时，骨质所受的生理应力明显减少，因此容易造成钢板下骨质疏松，导致固定失败。(2)AO钢板内固定，因切开复位，显露骨折端，对骨折周围软组织及骨膜剥离较广泛，损伤比较重，影响骨折愈合，术后感染发生率较高。(3)再骨折是AO钢板治疗骨折的主要并发症之一。文献报告一般为0％～11％，其主要原因是：①钻孔处骨的强度明显下降；②骨缺血，钢板下的骨质通常是呈缺血状态，即骨强度下降；③由于应力遮挡作用，骨质萎缩，强度下降。．带锁髓内钉治疗股骨干骨折的伏缺点?优点：(1)手术适应证广，手术创伤小，固定坚强可靠，早期功能锻炼；(2)G—K钉固定失败率低，骨折愈合率高；(3)G—K钉固定再骨折率低；(4)G—K钉可用于开放骨折或有伤口而无全身感染的病例；(5)G—K钉固定是一种非坚强固定，骨折端有轻微活动，刺激外骨痂生长，愈合后骨折端周围有较多骨痂、不存在应力遮挡。缺点：(1)手术时间较用AO钢板时间长；(2)应用G—K钉医护人员及患者术中要接受一定量的x线照射；(3)技术操作较困难，需具备一定的设备。(四)膝关节损伤．髌骨骨折手术复位及内固定有哪些方法?优缺点如何?(1)钢丝环形结扎固定，在过去10余年是一个普遍的方法，目前已被坚强的固定并使关节功能早期活动的方法替代。(2)穿过两个骨片的钢丝结扎固定。(3)张力带钢丝固定，其固定原理是以钢丝的适当位置，将造成骨片分离的分力或剪式力量转化成为经过骨折处的压缩力，可使骨折早期愈合及早期进行膝关节功能锻炼。(4)改良张力带固定，用两枚克氏针从下而上穿过两端骨片，然后用钢丝绕过两枚克氏针“8”字形结扎固定。其优点是使髌股关节面对合良好，避免开口，避免创伤性关节炎发生；因有两根克氏针穿入髌骨，分担了应力，保持髌骨的稳定；术后不需外固定，骨折愈合快，膝关节活动功能好。．髌骨骨折手法复位及外固定有哪些方法?如何评价?髌骨骨折如无移位，或骨片分离3～4mm，可通过手法复位，用长腿石膏或髌骨圈等外固定治疗。非手术治疗不易解剖复位，但可获得较好的关节功能，亦不失为一可选择方法。．髌骨粉碎性骨折的治疗?对髌骨粉碎性骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离，将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定，使粉碎骨折变成上下两大块，用环形钢丝或张力钢丝固定，除不能复位的粉碎骨折外，应尽量保留髌骨。．髌骨切除对膝关节功能的影响?髌骨是人体中最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分，切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少30％左右，因此，髌骨能起到保护膝关节，增强股四头肌力，伸直膝关节最后10～15度的滑车作用。除不能复位的粉碎型骨折应尽量保留髌骨。．膝关节镜在膝关节损伤中的应用?膝关节镜检查及手术已成为膝关节疾患的重要检查及治疗手段，特别对半月板的诊断能在直视下观察，提高了诊断率。通过膝关节镜对行半月板部分切除、次全切除及全切除手术，尽量保留半月板的功能。手术创伤小，术后可使关节功能很快恢复，通过关节镜还可行膝关节内游离体摘除，滑膜病检及交叉韧带断裂、关节软骨变性、髌骨软化等病诊断和手术。．膝关节半月板切除对关节功能有何影响?基于对半月板具有重要力学功能的认识，对半月板手术近年来已渐趋姑息。过去认为半月板无修复能力，半月板撕裂可导致创伤性关节炎，切除半月板无损于膝关节的功能。因此在掌握手术指征时不很严格，凡疑有撕裂者即予切除，包括一些探查中未见有明显撕裂的半月板在内，但近年来研究均证实半月板承受通过膝关节的相当一部分负荷，远期疗效分析还表明切除半月板可导致后期膝关节变性，过早地发生退行性关节炎。．膝关节半月板损伤手术方法选择的趋势?鉴于半月板在膝关节的运动中具有重要的力学功能，半月板切除后可导致后期膝关节变性，因此近年来在半月板损伤手术方法的选择上，渐呈姑息、无创的趋势。即力争以半月板部分切除代替全切除，以关节镜窥视下手术代替开放手术，尽量保留部分半月板，对膝关节的功能维持具有重要意义。．膝关节开放性手术和关节镜下手术的比较?随着关节镜技术的发展，特别是当配备有彩色医疗录像系统和先进的机动刀具器械时，与开放性手术相比较，在疗效无明显差别的情况下，关节镜窥视下手术所具有的创伤小、术后病残轻、并发症少等优点尤为突出。．交叉韧带损伤修复方法的选择?交叉韧带损伤分为前交叉韧带和后交叉韧带损伤。前交叉韧带损伤较多见，且复合性损伤多于单纯性损伤。在前交叉韧带复合性损伤中，多同时合并有膝内侧副韧带、内侧半月板和关节囊等损伤。单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30度位固定6周。新鲜前交叉韧带损伤出现下列情况之一者，可行手术治疗，前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损伤，后交叉韧带断裂或外侧副韧带损伤，膝关节前外侧或前内侧旋转明显不稳，或出现内、外翻异常活动时；胫骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位；伴有内侧半月板破裂者。．内侧副韧带损伤修复方法的选择?内侧副韧带损伤可分为部分断裂，完全断裂合并半月板破裂或交叉韧带断裂三种。新鲜的内侧副韧带损伤，如果为部分断裂，可将膝放于20度至30度屈曲位，用膝关节前后石膏托固定，练习股四头肌，一周后可带石膏下地行走，六周后拆去石膏。如果为完全断裂，因为内侧副韧带对于维持膝关节的稳定性极其重要，故必须予以手术修补。．胫骨平台骨折的治疗要点?胫骨平台部为海绵骨构成，其外侧皮质不如内侧皮质坚硬，且骨折发生时多为膝外翻位，故胫骨外侧平台骨折多发。胫骨平台骨折属于关节内骨折，根据关节内骨折应达到解剖复位的原则，其治疗要点是使下陷及劈裂的骨折片复位，并用钢板支撑，恢复关节面的平整，纠正膝内、外翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，早期活动关节，减少粘连的发生。．为何应重视膝关节损伤的临床诊治?膝关节损伤的诊断一经确定，处理必须及时。在治疗原则上，最主要的问题是对损伤的早期处理，既往由于对膝关节的各种损伤除骨折外均不甚重视，不认为后期会出现较严重的残障，加上诊断手段的落后，因而对某些损伤失去了早期正确处理的时机，以致疗效欠佳，后期处理困难很多，并发症一旦出现，疗效则更差，早期处理的基础显然是确切的诊断，首先是不放过任何可疑的病情，对有明确外伤史，同时又有急性关节肿胀的病例，即使无其它阳性体征，也必须及时进一步检查，而关节镜检查是最直接而有效的手段，膝前外侧旋转不稳定多是前交叉韧带断裂早期漏诊而继发形成的病症；有的髌骨半脱位也往往是急性期忽略了内侧撕裂损伤处理而遗留成疾，其次应警惕合并伤的存在。骨骼、韧带、关节囊、半月板和肌肉都是维持膝关节稳定的因素，一种外力致伤涉及的组织不是单一的，在明确某组织损伤的同时，必须考虑有相关组织损伤的可能。仅仅处理复合伤的一部分而导致后期发展成为更加严重残障的病例屡见不鲜，目前诊断手段已有提高，关节镜检查无需作为常规，但不可不备；B型超声波检查也已有人试用；至于CT或MRI则大可不必作为首选的检查手段。(五)胫骨干骨折．胫骨中下1／3骨折的临床特点及治疗?正常胫骨干并非完全平直，而是有一个向前外侧形成10度左右的生理弧度，胫骨干中上段略呈三角形，胫骨前内侧面仅有皮肤覆盖，胫骨中下1／3交界处较细弱，略呈四方形，是骨折的好发部位。胫骨的营养血管由胫骨干上1／3后侧穿人，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔，故胫骨中下段骨折，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运差等特点，延迟愈合或不愈合的发生率较高。对于：稳定性骨折，或不稳定骨折已牵引3周左右，已有纤维愈合形成，可用石膏或小夹板进行外固定。但由于胫骨中下1／3骨折具有以上特点，骨性愈合期较长，长时间石膏外固定，对膝、踝关节的功能必然造成影响，另外，由于肌肉萎缩及患肢负重等因素，固定期可发生骨折移位，因此，对此类骨折采用开放复位内固定者日渐增多。内固定方法中，加压钢板螺丝钉内固定术曾被广泛采用，但近来研究发现，由于加压钢板的压力不易控制，压力过大可造成骨折端压迫坏死，影响骨痂生长，同时坚强的内固定，产生应力遮挡，使骨的生理应力消失，骨皮质因而萎缩变薄，拆除钢板后易发生再骨折，另外，一般加压钢板厚度大，也容易压迫皮肤造成坏死，临床上由于加压钢板使用不当，造成钢板外露，骨不愈合，甚至形成慢性骨髓炎的例子也屡见不鲜。近年来用外固定架治疗此类骨折的方法正逐渐得到重视，外固定架可使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织，膝、踝关节运动不受影响，应用较多。．如何选择胫骨干骨折内固定方法?(1)螺丝钉内固定：斜形或螺旋形骨折可采用螺丝钉内固定，由于此种方法固定不够坚固，整个治疗期必须有坚强的外固定。(2)钢板螺丝钉内固定：斜形或螺旋形骨折或粉碎骨折均可使用，由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此钢板最好放在胫骨外侧，胫前肌的深面。(3)髓内钉固定：胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两面均是关节面，且不容易控制旋转外力，故使髓内钉的应用受到限制。应用较多的是Ender钉固定，其优点是力学设计合理，Ender钉在胚骨髓腔内呈“X”分布，为二个三点固定，符合胫骨干的生物力线，负重锻炼时能有效地防止远端骨块的再移位、成角或旋转、术后一般不需石膏外固定，有利患肢功能恢复。．外固定架和内固定治疗胫骨骨折的比较?由于胫骨解剖特点，骨折好发于中下段，血运差，前内侧软组织覆盖少，选择内固定，特别是钢板固定，将剥离骨膜及周围组织，影响骨折断端血运，且易发生感染。外固定架既可避免内固定的缺点，又可获得坚强的固定。特别对开放骨折，或皮肤有损伤的病人，更适合外固定治疗。但不论选择内固定或外固定，只要适应证选择得当，技术操作符合要求，均可收到良好的效果。

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