临床路径急性单纯性阑尾炎

北京看白癜风的最专业医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html
疾病名称:急性单纯性阑尾炎疾病介绍：急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。编码：急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）。行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）。临床路径检索方法:K35.1或K35.9伴47.09。住院流程：适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9），行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）。释义■本临床路径适用对象是第一诊断为急性单纯性阑尾炎患者，急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿患者需进入其他相应路径。■急性单纯性阑尾炎发病时间较长超过72小时者，手术操作难度增加，术后并发症多。如病情稳定，宜应用抗生素治疗，也需要进入其他相应路径。诊断依据：根据《临床诊疗指南——外科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社）。1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶。4.辅助检查：腹部立位X线片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成。5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。释义■病史、临床症状和查体是诊断阑尾炎的主要依据。早期阑尾腔内梗阻引起的腹痛较轻，位于上腹部或脐部。炎症涉及腹壁腹膜，腹痛变为持续性并转移至右下腹。70%-80%的患者有典型的转移性右下腹痛病史。腹痛也有直接起于右下腹并持续位于右下腹。■急性阑尾炎全身反应不重，常有低热（37.5-38℃），但当阑尾化脓、坏疽并有腹腔感染时可出现寒战、高热。急性阑尾炎最重要的体征是右下腹麦氏点或其附近压痛、反跳痛。当阑尾处于深部，黏附于腰大肌、闭孔肌时，可出现腰大肌、闭孔内肌试验阳性。■急性阑尾炎患者血液检查常有白细胞增多，但年老体弱及免疫抑制的患者白细胞不一定增多。急性阑尾炎患者尿液检查无特殊，可以与泌尿系结石相鉴别。■上消化道穿孔起病突然，腹痛位于中上腹及右上腹，穿孔漏出的胃肠液沿右结肠旁沟流至右下腹时可出现类似阑尾炎的转移性右下腹痛和局部压痛、反跳痛。立位腹平片发现膈下游离气体可以鉴别。阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构，诊断阑尾炎准确率较高，同时有助于判断有无阑尾周围脓肿形成。治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南——外科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社）。1.诊断明确者，建议手术治疗。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。释义■急性阑尾炎诊断明确，发病72小时以内者建议手术治疗。对于临床高度怀疑阑尾炎者也可以手术探查。■对于采取保守治疗的患者应充分告知风险、阑尾炎加重，坏疽、穿孔、形成阑尾周围脓肿的可能，延误手术时机、增加手术难度甚至无法切除阑尾。对于选择保守治疗的患者需严密观察病情变化，必要时手术治疗。■有明确手术禁忌者需进入其他路径。。标准住院日为≤7天释义■进入本路径的急性单纯性阑尾炎患者入院后安排急诊手术治疗，术后主要观察患者体温及腹部体征，根据患者胃肠道恢复情况进食。总住院时间不超过7天符合本路径要求。进入路径标准：1.第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码。2.有手术适应证，无手术禁忌证。3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。释义■进入本路径的患者为第一诊断为急性单纯性阑尾炎，发病72小时以内，同意手术治疗。■入院后常规检查发现以往没有发现的疾病或既往有基础病（如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等），经系统评估后对手术治疗无特殊影响，仅需要药物维持治疗者，可进入路径。但可能会增加医疗费用，延长住院时间。术前准备（术前评估）1天1.必须的检查项目：（1)血常规、尿常规。（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖。（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。（4）心电图。（5）其他根据病情需要而定如血尿淀粉酶、胸透或胸部X线片、腹部立位X线片、腹部超声检查、妇科检查等。释义■血常规、尿常规是基本的常规检查，每个进入路径的患者均需完成。可以初步了解炎症的严重程度以及与其他疾病，如泌尿系结石相鉴别。肝肾功能、凝血功能、心电图、X线胸片主要是评估有无基础病，可能会影响到手术风险、住院时间、费用以及治疗预后；感染性疾病筛查主要是用于手术前准备。■血尿淀粉酶检查是为了与急性胰腺炎引起的腹痛相鉴别。怀疑有消化道穿孔或肠梗阻患者选择立位腹平片检查。腹部超声检查对明确阑尾炎诊断有很大帮助，同时可以判断有无阑尾周围脓肿形成。女性患者易于妇科疾病导致的腹痛混淆，必要时行妇科检查，请妇科会诊。预防性抗菌药物选择与使用时机1.按《抗菌药物临床应用指导原则》［卫医发（）号］选择用药。2.预防性用药时间为术前0.5～2小时内或麻醉开始时。3.如手术时间超过4小时，加用1次。4.无特殊情况，术后24～48小时内停止使用预防性抗菌药物。释义■急性单纯性阑尾炎预防性抗生素一般选用第二代头孢菌素+甲硝唑。对于感染较重者可选用第三代头孢菌素+甲硝唑；对青霉素过敏者不宜使用头孢菌素时可用氨曲南替代。■预防性抗生素给药时机极为关键，应在术前0.5～2小时给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物达到有效浓度。手术日为住院当天1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3.病理：术后标本送病理检查。4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。释义■术前诊断不明确者可能需全麻下行剖腹探查术应进入其他路径。■对阑尾周围粘连重或盲肠后位阑尾炎以及阑尾系膜过短游离阑尾有困难者，均可采用逆行阑尾切除术。■根据术中情况，如局部炎症反应重渗出物较多可蘸取渗出物送细菌培养，如术后发生腹腔感染可根据培养结果选用抗生素。术后住院恢复≤7天1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗。2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。3.术后2～3天切口换药，如发现切口感染，及时进行局部处理。4.术后复查血常规。释义■腰硬联合麻醉患者需去枕平卧6小时，恢复进食前静脉补液，术后24～48小时使用抗生素。短期禁食者无需静脉营养支持。■患者排气后可以进水，如无不适可以进流食，逐渐过渡到半流食。■术后换药主要观察切口有无红肿渗出，如有切口红肿时可使用75%酒精湿敷，如已有局部感染及时敞开切口，取除线结，充分引流。出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。释义■出院标准以患者症状、体征及临床化验为评判标准。发热、腹痛缓解，自主进半流或普食无不适，腹部无明显压痛，血常规基本恢复正常。■切口愈合良好的患者无需住院等待拆线，术后6~7天门诊拆线。有无变异及原因分析：1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。释义■变异是指入选临床路径的患者未能按路径流程完成医疗行为或未达到预期的医疗质量控制目标，包括有以下情况：①按路径流程完成治疗，但超出了路径规定的时限或限定的费用，如术后腹腔感染、切口感染、术后粘连性肠梗阻，导致术后住院时间延长。住院后发现的其他疾病，需本次住院期间诊断和治疗，导致住院时间延长与费用增加；②不能按路径流程完成治疗，患者需要中途退出路径。检查发现阑尾周围脓肿形成则建议先行抗炎治疗，病情不能控制者行脓肿引流术或穿刺引流术，转入相应路径。围手术期出现严重并发症，需二次手术或需接受重症监护治疗。■医师认可的变异原因主要指患者入选路径后，医师在检查及治疗过程中发现患者合并存在一些事前未预知的对本路径治疗可能产生影响的情况，需要中止执行路径或者是延长治疗时间、增加治疗费用。医师需在表单中明确说明。■因患者方面的主观原因导致执行路径出现变异，也需要医师在表单中予以说明。医生表单住院第1天□询问病史，体格检查□书写病历□上级医师、术者查房□制订治疗方案□完善相关检查和术前准备□交代病情、签署手术知情同意书□通知手术室，急诊手术长期医嘱□一级护理临时医嘱□术前禁食、水□急查血、尿常规（如门诊未查）□急查凝血功能□肝肾功能□感染性疾病筛查□心电图□胸透或者胸部X线片、腹部立位X线片住院第2天（术后第1天）□上级医师查房□汇总辅助检查结果□完成术后第1天病程记录□观察肠功能恢复情况长期医嘱□二级护理□术后半流食住院第3天（术后第2天）□观察切口情况□切口换药□完成术后第2天病程记录长期医嘱□二级护理□术后半流食临时医嘱□根据患者情况决定检查项目住院第4天（术后第3天）□上级医师查房□复查血常规及相关生化指标□完成术后第3天病程记录□观察患者切口有无血肿、渗血□进食情况及一般生命体征长期医嘱□二级护理□半流食临时医嘱□复查血常规及相关指标住院第5天（术后第4天）□观察切口情况，有无感染□检查及分析化验结果长期医嘱□三级护理□普食住院第6-7天（术后第5-6天）□检查切口愈合情况与换药□确定患者出院时间□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院处临时医嘱□通知出院护士表单住院第1天（手术日）□介绍环境、主管医师、护士□医院相关制度及注意事项□介绍术前准备（备皮、配血）及手术过程□术前用药的药理作用及注意事项□告知术前洗浴、物品的准备□告知签字及术前访视□告知术后可能出现情况的应对方式□告知监护设备、管路功能及注意事项□告知术后饮食、体位要求□告知疼痛注意事项□告知术后探视及陪伴制度□核对病人，佩戴腕带条□建立入院护理病历□卫生处置：剪指（趾）甲、沐浴，更换病号服□防跌倒、坠床宣教□协助完成相关检查，做好解释说明□观察病情，协助完成治疗和用药送手术□核对患者并脱去衣物，保护患者□核对患者资料及带药□填写手术交接单接手术□核对患者及资料，填写手术交接单术后□核对患者及资料，填写手术交接单□遵医嘱完成治疗、用药□一级护理□晨晚间护理□患者安全管理□心理护理□护理查体□需要时，填写跌倒及压疮防范表□遵医嘱完成相关检查和治疗□观察肠道准备情况□观察患者生命体征□观察患者伤口敷料□详见医嘱执行单住院第2天（术后第1天）□饮食指导□下床活动注意事项□评价以前宣教效果□相关检查及化验的目的及注意事项□术后用药指导□遵医嘱完成治疗、用药□根据病情测量生命体征□协助并指导患者床旁活动□一级护理□晨晚间护理□患者安全管理□协助生活护理□协助饮水、流食□观察患者生命体征□观察患者伤口敷料、肛门排气排便情况□详见医嘱执行单住院第3天（出院日）□指导办理出院手续□定时复查、随诊情况□出院带药服用方法□活动休息□指导饮食□办理出院手续□书写出院小结□二级护理□晨晚间护理□协助或指导饮食□安全护理措施到位□心理护理□观察病情变化□观察伤口敷料、肛门排气排便情况以及排便次数、粪便性状□详见医嘱执行单患者表单住院第1日（急诊手术）□测量生命体征、体重□护士行入院护理评估和宣教□接受介绍相关制度、环境□医师询问病史、收集资料并进行体格检查□配合完善术前相关化验、检查，如采血、留尿、心电图、X线胸片、肠镜□医师向患者及家属介绍病情，并进行手术谈话、术前签字□手术时家属在等候区等候□配合检查生命体征、伤口敷料□配合测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重1次□配合完成入院护理评估（简单询问病史、过敏史、用药史）□接受入院宣教（环境介绍、病室规定、订餐制度、贵重物品保管、防跌倒坠床等）□接受术前宣教、陪伴探视制度□接受会阴部备皮和肠道准备□自行沐浴，加强会阴部清洁□准备好必要用物，吸水管、纸巾等□取下义齿、饰品等，贵重物品交家属保管□送手术室前，协助完成核对，带齐影像资料，脱去衣物，上手术车□返回病房后，协助完成核对，配合移至病床上□配合术后吸氧、监护仪监测、输液、排尿用尿管、记录出入量□配合缓解疼痛□有任何不适请告知护士□连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者禁食水6小时后，可进水□尿正常□术前灌肠后排便，术后暂无排便□连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者术后去枕平卧6小时后可下地住院第2天（术后第1天）□测量生命体征（4次/日）□配合评估手术效果□配合检查生命体征、伤口敷料、肛门排气排便情况；记录出入量□配合测量体温、脉搏、呼吸、询问排便情况1次□配合检查生命体征、伤口敷料、肛门排气排便情况；记录出入量□接受输液等治疗□接受进水、进食、排便等生活护理□注意活动安全，避免坠床或跌倒□配合执行探视及陪伴□遵医嘱半流食□正常尿便□可床旁活动住院第3天（出院日）□测量生命体征□接受出院前指导□知道复查程序□获取出院诊断书□接受出院宣教□办理出院手续□获取出院带药□知道服药方法、作用、注意事项□知道护理伤口的方法□知道复印病历方法□遵医嘱半流或流食□正常尿便□保持排便通畅、防止便秘□正常适度活动，避免疲劳住院第第5天（术后第4天）□观察切口情况，有无感染□检查及分析化验结果长期医嘱：□Ⅲ级护理□普食□观察患者一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复原始表单住院第1天（急诊手术）□询问病史，体格检查□书写病历□上级医师、术者查房□制定治疗方案□完善相关检查和术前准备□交代病情、签署手术知情同意书□通知手术室，急诊手术长期医嘱：□Ⅰ级护理临时医嘱：□术前禁食水□急查血、尿常规（如门诊未查）□急查凝血功能□肝肾功能□感染性疾病筛查□心电图□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片□入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等□术前准备□术前宣教住院第2天（术后第1天）□上级医师查房□汇总辅助检查结果□完成术后第1天病程记录□观察肠功能恢复情况长期医嘱：□Ⅱ级护理□术后半流食□观察患者病情变化□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复住院第3天（术后第2天）□观察切口情况□切口换药□完成术后第2天病程记录长期医嘱：□Ⅱ级护理□术后半流食临时医嘱：□根据患者情况决定检查项目□观察患者一般状况，切口情况□患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气□饮食指导住院第4天（术后第3天）□上级医师查房□复查血常规及相关生化指标□完成术后第3天病程记录□观察患者切口有无血肿，渗血□进食情况及一般生命体征长期医嘱：□Ⅱ级护理□半流食临时医嘱：□复查血常规及相关指标□观察患者一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复住院第6-7天（术后第5-6天）□检查切口愈合情况与换药□确定患者出院时间□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院处临时医嘱：□通知出院□协助患者办理出院手续□出院指导医首云端ENSO