胰腺癌疼痛的中医外治治疗策略

胰腺癌为恶性程度极高的消化系恶性肿瘤，5年生存率仅为4%。根据一份大规模流行病学调查结果提示：胰腺癌的死亡率由年的1.83%增至年的2.26%，其发病率呈逐年上升趋势。30%~40%的胰腺癌患者以疼痛为首诊原因，几乎所有的胰腺癌患者在病程中都会体验到不同程度的癌痛，控制疼痛不仅能改善患者的症状，而且能有效提高患者生活质量、延长生存期，目前已成为患者的第一需要和构成胰腺癌姑息治疗不可缺少的重要组成部分。中医外治疗法因具有止痛迅速、使用安全、毒副作用小、无成瘾性及戒断性等优点而逐渐得到重视，在胰腺癌疼痛治疗中发挥着极为重要的作用。

　　1胰腺癌及胰腺癌疼痛的中医病因病机

　　胰腺癌是以腹中积块、疼痛及黄疸为主症的恶性肿瘤，根据古籍中对有关疾病症状、体征和预后等的记载和分析，胰腺癌可归属于“伏梁”“癥瘕”“积聚”等病症范畴。中医对胰腺癌的病因病机目前主要分为以邪实（痰、湿、热、毒等）为主和以脾虚为主的2种主流观点。一部分医家认为，胰腺癌主要是以邪实为主，提出湿热毒邪内蕴是本病首要病因和发病的内在条件。另一部分医家认为胰腺癌本质上属于脾胃病范畴，为脾胃损伤、癌毒侵犯所致的恶性病变，其中脾胃亏虚为本，癌毒侵犯为标。笔者更倾向于后者的观点，认为胰腺癌本质上属于脾胃病的范畴，脾在阴阳属性中为至阴，阳气不足，更易受寒邪侵扰，故胰腺癌的患者更多地表现为虚证和寒证，且临证中绝大部分胰腺癌患者都以腹痛、喜温喜按、腹泻、乏力、畏寒等脾胃虚寒证为表现。故笔者认为胰腺癌的病因病机主要以脾胃虚寒为主。

　　胰腺癌疼痛与所有疼痛病机相仿，不外“不通则痛”“不荣则痛”，其疼痛证型主要分为虚、实2种。胰腺癌疼痛又有其特殊性，胰腺癌大都以脾胃虚寒为主要病机，故更易受寒邪侵袭，虚证中以阳虚脏腑经脉得不到温养而发生疼痛最为多见。故胰腺癌疼痛实证患者多以寒证为主、虚证患者中以阳虚为主。

　　2中医外治法在胰腺癌疼痛治疗中的优势

　　目前西医的传统胰腺癌疼痛治疗除针对肿瘤治疗外，如外科手术、介入、放疗、化疗、神经阻滞术、高能聚焦超声等，主要有药物止痛（三阶梯止痛治疗）。西医传统治疗胰腺癌疼痛各种方法均具有其局限性，各种疗法均具有严格的适应症以及相应的病情要求，80%~90%胰腺癌患者初诊时已发生侵袭转移，丧失了手术根治机会，故绝大部分患者的疼痛无法从外科手术等治疗中获益。而药物三阶梯止痛治疗在胰腺癌疼痛中发挥了最为主要的作用，但因其消化道副作用、成瘾性及戒断性等副反应，使其使用受到限制。近年来中医外治疗法应用于胰腺癌疼痛，其具有止痛迅速、使用安全、毒副作用小、无成瘾性及戒断性等优点而逐渐得到重视，在胰腺癌疼痛治疗中发挥着极为重要的作用。

　　中医外治法历史悠久，早在战国时期《五十二病方》就有中医外治方药记载。主要剂型有膏剂、散剂、酊剂、巴布剂，根据疾病所在部位的不同，以及病程发展变化所需，将药物制成不同的剂型施于患处，能达到更直接的治疗效果。对于其机理，清朝徐灵胎指出：“若其病既有定处，在皮肤筋骨之间，可按而得着，用膏药贴之，闭塞其气，使药物从毛孔而入腠理，通经达络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”而中医外治的方法亦多种多样，主要有敷贴法、灌肠法、脐疗法、涂擦法、鼻吸入法、熨法、中药熏洗法、穴位离子导入法等，可根据病人的实际情况灵活选用。

　　3中医外治法治疗胰腺癌疼痛的经验总结

　　辨证论治是中医治疗的基本原则，外治之理亦同，古代医家吴师机说：“外治之理即内治之理，所异者法耳。”即应用外治方法治疗胰腺癌疼痛时亦需辨清病人症状的寒热虚实以指导用药。胰腺癌疼痛治疗时应作到辨证与辨病的相结合，注重局部辨证，局部治疗，选择具有芳香开窍、辛温走窜的药物增加外用药的疗效

　　3.1辨证与辨病相结合

　　胰腺癌疼痛的病人可出现不同的临床症状。如寒证以局部皮肤漫肿，或有结节包块，而皮色不变，局部喜温喜按、怕冷为主要表现；热证患者疼痛局部常有红肿热痛的表现；虚证者多表现为发作时间持续较长、以隐痛为主、喜按等；实证者主要表现为疼痛剧烈、拒按等；气滞者表现为胀痛，痛处不固定；血瘀者表现为刺痛，痛处固定。根据胰腺癌本质上属于脾胃病的范畴，脾在阴阳属性中为至阴，故胰腺癌的患者更多地表现为虚证和寒证。故在注意辨证的同时应兼顾胰腺癌大都以脾胃虚寒为主的病机，从而更好地指导治疗和选方用药。

　　3.2局部辨证与全身辨证相结合，重视局部辨证和局部治疗

　　胰腺癌疼痛的病人，全身症状与局部症状可能一致，亦可证候不同。一方面胰腺癌疼痛的病人大都是肿瘤晚期的病人，全身症状可表现为以脾胃虚寒为主要表现的畏寒、怕凉、腹泻、乏力等，亦可表现为消瘦、发热、或黄疸、自汗和盗汗等气阴两虚、湿热瘀阻等证；另一方面是局部上腹可出现疼痛，喜温喜按、怕凉等局部虚寒症状，亦可出现上腹疼痛、拒按、喜凉等实热证。故采用外治法治疗胰腺癌疼痛时应把全身和局部辨证区分开。笔者认为胰腺癌疼痛的治疗，应重视局部辨证和局部治疗，亦是遵循了中医“急则治其标”原则。通过长期的临床观察，胰腺癌疼痛的患者绝大部分以局部皮肤漫肿，或有结节包块，而皮色不变、局部喜温喜按、畏寒怕冷等虚寒证为主要表现。治法上采取温阳散寒、解毒散结、通络止痛的方法，使经络得以温通，阳气可在经络中推动气血运行，荣养局部肌肤经络，从而使疼痛局部的寒凝得以化解，具体药物多选用干姜、细辛、肉桂、桂枝、川椒、乌药、全蝎、延胡索、生半夏、白芍、炙甘草等。

　　3.3合理选用外用药

　　外用药多由芳香开窍、辛温走窜的药物及虫类药组成。一方面辛辣、芳香、气味较浓的芳香走串性药物，止痛疗效好，且多能透皮吸收，使药物直达病所。现代研究表明，芳香中药所含挥发油成分，经离体和动物模型试验证实具有促渗作用，能更好地使药物透皮吸收，发挥药效，如丁香、木香、乳香、没药、延胡索、干姜、细辛、薄荷、冰片等。另一方面虫类药药性善走窜，剔邪搜络，攻坚破积。清代吴鞠通言“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，故虫类药最擅祛除瘀毒，并可随经走窜，使药达病所。常用药如全蝎、穿山甲、干蟾、蜈蚣、地龙、僵蚕等。

　　综上所述，胰腺癌的疼痛控制是胰腺癌姑息治疗不可缺少的重要组成部分。中医外治法具有止痛迅速、使用安全、毒副作用小、无成瘾性及戒断性、辨证灵活、剂型及外治方法多种多样、临床疗效确切等优点。笔者认为胰腺癌疼痛实证患者多以寒证为主、虚证患者中以阳虚为主。临床上采用中药外敷治疗胰腺癌疼痛，疗效确切，值得进一步推广应用。