北京什么医院治疗白癜风最好 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin

术后快速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是基于循证医学依据提出的一系列围手术期优化处理措施，通过减少患者身心两方面的创伤应激，最大幅度减轻功能损伤和促进恢复，以达到快速康复[1]。ERAS由丹麦哥本哈根大学Kehlet[2]于年提出，其理念和具体方案已在多个学科应用，并已成为外科术后管理的共识[3-4]。实践证明，ERAS可以通过减少手术应激、充分镇痛、早期进食、早期活动等促进患者康复，缩短术后住院日，减少术后并发症，且不增加围手术期病死率。年以来，ERAS逐渐在胰腺手术中推广应用[5-7]，并形成了指南共识[8]。实践表明，针对胰腺手术的ERAS是安全有效的。采用ERAS的胰腺手术患者术后住院天数显著缩短，30d内的再入院率、非计划再手术率及死亡率与未采用ERAS的胰腺手术患者无差异，而并发症发生率及总费用则有不同程度降低。因而，近年来国内胰腺外科界也逐渐在实施ERAS[9-11]。必须承认，这个过程本身及具体ERAS方案也存在争议[12]。在ERAS实践过程中，也会面临实施细节方面的诸多问题。笔者拟从临床实践角度出发，对此进行探讨。

1实施ERAS的障碍

实施ERAS的障碍主要有两方面，一是理念问题，二是执行层面脱节。所谓理念问题，就是诊治过程中的各个环节，包括医师、护士、患者及家属，乃至护工，都要有这个快速康复的理念。这种理念与老百姓的某些传统观念有着不同程度的冲突。通常，人累了就需要休息，包括医师在内，在探望生病的患者时往往也会很关切地叮嘱要注意休息，并给予早日康复等祝福。于是，小病小休，大病大休，手术后卧床休，就是自然而然的事。那么，对于行胰十二指肠切除术患者，术后第1天就下床活动会显得太“冒进”。这首先是理念问题，然后才是信心问题。如果学科带头人、临床小组长、主刀医师缺乏这样的理念和信心，那ERAS是无法推动的。其他诸如早期拔胃管、早期进食、早期拔引流管等ERAS措施，也都面临类似的情况。

除了有足够的ERAS理念和信心外，学科带头人、临床小组长、主刀医师还必须通过定期培训，将ERAS的理念和措施推动到诊治环节中的其他医师、护士，乃至护工；并通过宣教和关怀，将其落实到患者和家属，促使家属帮助患者接受各种ERAS措施。在执行层面上，必须把ERAS措施作为临床路径的一部分，并要有一定的反馈督促机制促进ERAS实施，反之就容易导致脱节。笔者的体会是，轮转常导致临床小组成员更替，所以诊治团队成员的ERAS意识和执行能力都会有阶段性的波动，必须加强定期培训和督促。对于患者，必须进行全程宣教、有疑问必答和有误解必纠。

2何谓ERAS失败？

ERAS的优点是通过综合措施，减少手术应激，促进患者康复，降低术后并发症，缩短术后住院日。医院胰腺外科ERAS管理目标是胰体尾手术患者可以在术后7～10d出院。对于未能达标者，或因出现并发症、术后30d依然不能出院者，是否就是ERAS失败？笔者的理解是，可以认为ERAS总目标没有全部达到，但不能简单地认为是ERAS失败。相反，患者很有可能还是从ERAS具体措施中获益了，如术后胰瘘患者，虽然腹部引流管不能拔除，但能吃、能喝、能跑、能跳；术后胃排空延迟患者，虽然胃肠减压不能进食，但活动能力与其他患者无异。这些患者虽然都出现了并发症，但都从早期下床活动等ERAS措施中获益。反之，很有可能出现并发症的级联反应，使得病情趋于恶化。

笔者认为不应该给ERAS设置准入门槛，即哪些患者应该或不应该实施ERAS，而是应该考虑实施哪些ERAS措施。有些ERAS措施适用于所有患者，如术中保温。

3院内ERAS与院外救治可及性

实施ERAS的目标是期望能缩短术后住院日。那么，假设在术后总并发症发生率不变的情况下，提前出院会使某些应在住院期间可以发现的并发症在出院后才出现。因此，必须保证这些院外患者的救治可及性，使他们可以得到及时救治，这样才能保证ERAS的安全性。笔者之前的1例行节段胰腺切除术患者，术后第5天体液淀粉酶为U/L，CT平扫术野无积液，术后第6天拔管，第8天出院。但患者回家后，术后第20天出现引流管口流脓，考虑胰瘘，医院从原引流管口放置导尿管引流。遗憾的是，该患者在术后38d及44d出现晕厥，第2医院急诊后才诊断“多发肺栓塞、下肢深静脉血栓”，收入监护病房治疗。之后，病情继续恶化，出现肝功能衰竭（丙氨酸转氨酶U/L），遂转诊至我院，经积极救治20d后出院。虽然，最后结局较好，但整个过程有惊有险，甚至面临了比原发疾病更大的风险。因此，对于胰腺外科出院患者，应告知在出院1周后主动来门诊复诊，并交代出现哪些情况时需及时急诊就诊。尤其是那些来自无相应医疗资源地区的患者，务必让他们懂得什么时候需要救助。我院为出院后的患者开放了再就诊通道，尽可能保证救治可及性，有力保障出院患者的安全性。

4无痛病程与识别并发症

ERAS措施采用的是按途径无痛病程，具体镇痛方案是：术后第1天和第2天静脉注射非甾体抗炎药物帕瑞昔布40mg，每天2次（手术日可以根据结束时间早晚决定是否临时给予1个剂量）。术后第3天口服塞来昔布mg，每天2次。与按需镇痛相比，按途径镇痛更有利于无痛病程。有些医师会担心，镇痛会妨碍术后并发症的识别。这也是理念问题，首先，疼痛作为第5生命体征，不应以疼痛变化作为病情变化的判断依据；其次，在患者术后管理中，会通过术后完善的监护和检查主动识别并发症，包括观察术后引流液淀粉酶、胰腺CT评估有无术区积液等，而并非在出现腹痛时再去寻找病因。笔者的体会是，实施按途径无痛病程，患者术后基本无任何疼痛主诉，早期下床活动及呼吸锻炼也就非常配合。

5“左倾冒进”与“右倾投降”

对某些全胃切除术患者，由于术前疾病的存在不能正常进食，在术后康复中，患者会急于进食，加上医师的鼓励，往往比较激进。例如，有1例胃食管结合部恶性肿瘤患者，在全胃切除术后第2天，医师让他开始喝水，并嘱可以尝试着撕几小块面包屑吞咽，但患者迫不及待地吃了几片面包和饼干，结果噎住，谓之“左倾冒进”，后来患者被吓着了，不敢进食，甚至连流质也很困难，又谓之“右倾投降”，最后，在经过2周的心理疏导和饮食指导后才恢复正常进食。当然，这首先是ERAS诊疗团队的问题，在对患者及家属的宣教及人文关怀中，还不够细致。

总之，ERAS理念是传统康复理念的升级版，在围手术管理细节上事无巨细，实施时也常会碰到各种各样的问题，ERAS理念的核心是对术后患者的精准照护和人文关怀[13]，从而最大程度地保障患者的利益，真正促进患者快速康复。（复旦大学附属医院普外科）

参考文献：

[1]WilmoreDW,KehletH.Managementofpatientsinfasttracksurgery[J].BMJ,,():-.

[2]KehletH.Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation[J].BrJAnaesth,,78(5):-.

[3]KehletH,WilmoreDW.Evidence-basedsurgicalcareandtheevolutionoffast-tracksurgery[J].AnnSurg,,(2):-.

[4]LassenK,SoopM,NygrenJ,etal.Consensusreviewofoptimalperioperativecareincolorectalsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Groupre



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