一例锌中毒引发的犬溶血性贫血

1只2岁8kg的雄性去势波士顿梗犬因嗜睡、食欲下落周、伴血尿2天救治。患犬主人表示周末时该犬曾与自己外出度假，猜想其极可能吞食了异物。医生对患犬的初步检查包括全血细胞计数、血生化全套和尿常规。

全血细胞计数异常的有：

白细胞增多(32.73k/μL[5..76])

疑似杆状细胞的中性粒细胞增多(22.88k/μL[2.95-.64])

血小板减少(k/μL[48-])

贫血(HCT8.8%[37..7])

状细胞增多(29.6k/μL[])

血红蛋白减少(5.8g/dL[3.-20.5])

淋巴细胞增多(7.45k/μL[..0])

单核细胞增多(2.23k/μL[0.6-.2])

由于未进行手工分类，因此没法确诊血小板减少症或中性粒细胞核左移。

生化异常结果包括：

碱性磷酸酶增高(u/L[23–22])

谷酰转肽酶升高(0u/L[0–7])

淀粉酶升高(u/L[–])

脂肪酶升高(u/L[–])

尿素氮升高(56mg/dL[7–27])

高胆红素血症(26.4mg/dL[0–0.9])

低钾血症(3.0mmol/L[3.5–5.8])

尿常规显示：

尿液呈浑浊的暗红色/棕色，比重为.04；

尿镜检显示尿蛋白（2+），红细胞（+），胆红素（3+）；

尿沉渣结果显示有个别白细胞和红细胞，无细菌、晶体或管型。

4DX实验显示包柔氏螺旋体、埃立克体、红胞子虫、恶丝虫属均为阴性。

腹部侧位片显示其胃中有一圆形、扁平不透X线的物体（图a和b）。生理盐水凝集实验结果为有可疑的微量凝集反应。

接诊兽医首先建立其静脉通道，予以皮下注射马罗匹坦7mg，再以33ml/hr的速度静脉输注ml勃脉力，后转移至笔者所在的DoveLewis医院。转院后，患犬神情呆滞，但对刺激有反应，整体来讲较为衰弱。测体温为38.8℃，心率50次/分，脉率50次/分，心脏听诊有III/VI级杂音，呼吸48次/分，呼吸音正常。多普勒超声下收缩压75mmHg。黏膜干燥且黄染，毛细血管再充盈时间无明显异常。视诊时发现患犬的巩膜、耳廓和皮肤均黄染（图2a和2b）；触诊时上腹部有轻度肌紧张，听诊时肠鸣音响度及频率均较低，其体况评分为5/9。直肠指检未见异常。患犬的诊断为蛋白正常的再生障碍性贫血、高胆红素血症、高动力型休克、心脏杂音、尿素氮升高、胃内异物。对贫血的鉴别诊断主要为锌引发的溶血性贫血和胃内异物引发的免疫性溶血性贫血的鉴别；对肌酐正常的尿素氮升高的鉴别诊断主要为伴或不伴出血的胃溃疡和肾脏疾病的鉴别；对心脏杂音的鉴别诊断主要为先天性心脏疾病和由贫血血液粘度改变引发的心脏杂音的鉴别。

图a:腹部侧位片显示有1圆形不透X线的胃部异物（感谢VCA医院提供照片）

图b:腹部前后位片显示有多个圆形不透X线的胃部异物

图2a:体检时患犬的口腔黏膜黄染

图2b:体检时患犬的巩膜黄染

患犬已确诊为贫血，其血型为DEA.阴性，目前在等待输血医治。

兽医与患犬主人讨论了目前可选的医治方案：鉴于患犬胃内的异物可能是含锌的硬币，和目前的临床状态，兽医建议尽早取出患犬胃内的异物。关于选择内窥镜手术还是直接剖腹手术，兽医和患犬主人进行了一个简短的讨论：内窥镜手术虽然创伤小，但有中途改成剖腹手术和增加麻醉时间的风险。对携氧能力较弱的重症患者，及时有效的干预措施是下降麻醉总风险的关键。考虑到这些因素，患犬主人选择兽医为其患犬实行直接剖腹手术。患犬的术前用药为静脉输注咪达唑仑和羟吗啡酮，以5mg/kg丙泊酚行引诱麻醉。术中以吸入异氟烷行保持麻醉，同时给予头孢唑啉(20mg/kg)进行预防性用药。手术总共进行了38分钟，术中虽然给患犬输注了0ml/kg的大量鲜血和0ml/kg的勃脉力，其在麻醉期间仍处于低血压状态（MAPmmHg）。术中兽医观察到患犬的腹膜表面黄染且有黏连，小肠蠕动缓慢。手术过程顺利，兽医在患犬胃内取出9枚硬币，其中包括枚2十五美分的硬币，枚10美分硬币，枚5美分硬币，4枚完全的便士和2枚残缺的便士（图3）。这些便士的制造年份（仍可见）分别是年、年、年和年（图4）。而腹部其他部位的探查未发现异常。

重症监护室内患犬的恢复十分缓慢。在拔管时，多普勒超声显示其动脉血压为50mmHg。术后延续用药有：输注勃脉力35ml/hr，每2小时静脉输注法莫替丁8mg，每8小时口服硫糖铝mg，每2小时静脉输注昂丹司琼2mg，每6小时静脉输注羟吗啡酮0.5mg。术后再静脉注射头孢唑啉60mg。输血两个半小时后，测PCV和TS分别为28%和6.8g/dL。在入院第二、三天的白天，医院接受医治，夜晚回到DoveLewis医院接受夜间护理。与一般患犬相比，该患犬的精神和食欲恢复较为缓慢。第二天，患犬出现了中度的低钾血症(K+2.9mmol/L[3..8])；第三天在其晶体溶液中添加40mEq/L的KCL溶液后，其钾离子水平恢复正常。其PCV和TS在第二天时也有稍微下落，分别为25%和6.0g/dL，在第三天又下降至22%和5.6g/dL。在入院第四天，当地兽医院为患犬检测全血细胞计数和血生化全套，结果显示白细胞增多(33.98k/μL[5..76])，中性粒细胞增多(7.67k/μL[2.95-.64])，疑似有杆状细胞和有核红细胞，血小板减少(84k/μL[48-])，贫血(HCT6.5%[37..7])，状细胞增多(.5k/μL[])，血红蛋白减少(5.4g/dL[3.-20.5])，淋巴细胞增多(0.3k/μL[..0])和单核细胞增多(5.84k/μL[0.6-.2])。血细胞手工计数结果为血小板数量0,，PCV2%，偶见有核红细胞。重复大量和微量玻片凝集实验结果均为阴性。

生化检查异常结果的包括碱性磷酸酶偏高(u/L[])，ALT升高(6[])，逐步改良的高胆红素血症(7.9mg/dL[.9])和低钾血症(3.4mmol/L[3..8])，和中度低氯血症(08mmol/L[])。患犬出院后予以每24h分别口服马罗匹坦6mg，S—腺苷甲硫胺酸/异水飞蓟宾mg/24mg，米氮平3.75mg，每2h口服法莫替丁5mg和每8h口服胃复安5mg医治。

患犬出院2天后进行随访，主人报告其食欲和精神逐步恢复，但仍未复原到得病之前的状态。血液检查包括小型化学平板和全血细胞计数被送往外部参考实验室检测，结果显示高胆红素血症正在改良(4.6mg/dL[.3])，而碱性磷酸酶更加升高(u/L[])，且新出现了低白蛋白血症(.9g/dL[2..9)。全血细胞计数显示延续白细胞增多(26.5k/uL[4..6])，中性粒细胞左移(中性粒细胞22.26k/uL[-]，杆状细胞[])，延续的状细胞增多症(k/uL[])和延续的贫血(HCT22.4%)，PCV手工计数24%，因此可确诊贫血。患犬的家庭治疗方案同前。在出院第0天（得病以来第4天），医院对其进行最后的随访。主人汇报患犬在家中恢复良好，血液标本已送至外部参考实验室检测，目前仍为异常的检查结果有碱性磷酸酶偏高(74u/L[]，总胆红素偏高(.4mg/dL[0..3])和轻微的状细胞过量症(k/μL)，但均有所改良。另外，其低白蛋白血症和贫血也已纠正，测HCT为43%。

图3剖腹手术中取出的硬币

图4硬币铸造日期仍可见

在兽医学中，锌中毒其实不少见。可致使锌中毒的物体有年后美国制造的硬币，-年加拿大制造的硬币，氧化锌软膏（防晒霜和尿布疹软膏）和镀锌金属（机械零件和玩具中镀锌的钢或铁）。锌中毒的中位剂量约为00mg/kg，也就是说，1只23kg重的犬的锌中毒剂量约为枚含锌硬币的含锌量。

锌中毒后的病理生理变化是多样的。一旦金属锌被胃酸溶解，即生成可溶性锌盐，直接对胃黏膜造成损伤。在此病例中，由于锌在胃内停留时间长，因此对胃黏膜的损伤也十分严重。从这两个便士的被腐蚀程度看，它们与胃酸接触的时间最少有几天，或更久。人类疾病史上有很多儿童或成人误食硬币造成食管或胃黏膜慢性损伤的病例。但是，在诊断进程中，动物锌中毒却不像人类锌中毒那样，临床医生会十分重视其引发的并发症——溶血性贫血。锌一旦被系统性吸收，就会对一些器官如肝脏、肾脏和胰腺，产生终末器官伤害。另外，锌中毒还可抑制凝血因子VIII,IX,XI,XII，从而引发凝血功能障碍。锌中毒的确切机制仍不明确，但目前认为是细胞膜过氧化，特定凝血因子被抑制和继发于缺血再灌流损伤和红细胞释放血色素（如肾小管损伤）的共同作用。

锌中毒的临床表现有呕吐、嗜睡、血尿、黄疸和腹泻(伴或不伴黑便)，实验室检查有再生障碍性贫血、高胆红素血症、中性粒细胞增多、镜下血尿、肝酶升高、BUN升高（伴或不伴血肌酐升高）和脂肪酶升高。相应的临床表现通常需与证明体内存在疑似含锌金属的影象学证据结合，才能诊断锌中毒。不幸的是，影象学证据通常不能辨别体内的金属是何种类型。临床医生必须考虑到另一种可能：患者的临床症状并不是由体内的异物引发。误食氧化锌软膏可能没有明显的影象学异常，但可根据破损的管子或容器的影象来诊断锌中毒。一些商业性实验室可检测体内锌的水平，但是搜集血液样本必须是特制的品蓝色试管帽的试管，同时血液样本不能接触任何橡胶物体，否则会影响检测结果。

锌中毒的医治分两步：初始医治以医治全身系统异常为主，包括医治休克、脱水、贫血和胃肠道医治。补液医治有助于肾功能恢复，增进肾脏排出体内的锌，同时纠正电解质紊乱。输注浓缩红细胞可治疗贫血，如果患者出现全血丢失（PCV和总蛋白量下落），可输注全血或血浆及红细胞。及时使用抗酸药物可进一步减少血液循环对可溶性锌盐的吸收。第二步，一旦患者生命体征安稳，可耐受内窥镜手术或直接剖腹手术时，应尽早进行手术以取出体内的金属物体。一旦取出体内的含锌物体，患者的血清锌水平会迅速下落，特别是在使用利尿剂的时候。螯合剂的使用还存在一定的争议，由于锌螯合剂可加速胃肠道对锌的吸收，使全身的临床症状恶化；另外，当手术取出含锌物体后，螯合剂的使用就不是必须的了。如果误食了大量氧化锌软膏，使用活性炭有助于结合锌，并增进胃肠道排出锌。

如果含锌物体能被顺利取出且给予患者适当的支持性护理医治，锌中毒的预后会非常良好。需要注意的是，在异物取出后，仍需监测患者的肝功能、肾功能和胰腺状态。

LadanMohammad–Zadeh

转载、投稿请联系service

ivetsmart.









































儿童白癜风的饮食
长春治疗白癜风医院



转载请注明地址:http://www.hqmqc.com/zcmbyy/953.html