刘渡舟讲伤寒论连载十辨太阳病脉证并治

刘渡舟讲伤寒论连载（十）辨太阳病脉证并治中(6)

刘渡舟讲伤寒论连载（十）辨太阳病脉证并治中(6)

.伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。C这一条告诉我们，临床使用小柴胡汤就是要抓主证，要抓少阳的主证，见着主证了就可以用小柴胡汤。

这里，”但见一证”的”一证”和”悉具”，是一个辩证的说法。意思说是柴胡证很多了，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，在临床的时候，是不是这些症状都得要出现后再用小柴胡汤？那是不可能的事情。

所以张仲景说中风也好，伤寒也好，只要出现了柴胡证，”但见一证便是”，只要是看到了柴胡汤的主证，有一个证、两个证，那就足以反映少阳的问题，就是小柴胡汤证。

对于这种精神，一不可以过宽，二不可以过窄。什么叫过宽，什么叫过窄？就是说是少阳病都出现了，一个一个地都存在了，这时候再用小柴胡汤，这是过宽的了，那不可能的。也不能够过窄，只有个口苦，只有个咽干，”少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，”但见一证便是”，我就咽干，就可以用小柴胡汤，谁有那个胆子？这不行。所以”一证”和”悉具”是一个辩证的说法。”但见一证便是”，又”不必悉具”，这句话，辩证地来说，是只要看见一两个能够反映少阳问题的，能够证明属于少阳病无疑的，就可以用小柴胡汤。譬如胸胁满，口苦，当然就是小柴胡汤证。

总之，临床的时候，反映少阳证的症状不可能完全一个个都出现，那是不现实的。但是，在其中若有那么一个、两个主要的证候，能够反映事实的，属于少阳病的，就可以用小柴胡汤了。当然这里有个辨证的问题了，就是辨证得要正确。认识是柴胡证，有这个辨证的能力了，那就可以了。小柴胡汤是这样，其他的证是不是也是这样？阳明证也好，太阳证也好，是不是都得百分之百的出现？也不尽然，也有这样一个意思。太阳病有的时候见脉浮，脉浮就是太阳了，再不就是恶寒，恶寒就是太阳，不见得说是什么头痛、身痛，所有的太阳表证都出现了，然后才诊断这叫太阳的表证。主要是抓主证，出现了提纲上的主要症状，反映是太阳病了，那就可以了，不必悉具。所以张仲景这句话说的是在少阳，实际上对于其他各经的病都有现实意义。

.凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。C这一条是论述小柴胡汤证经过误治后的一些问题。

“凡”，就是概括地来说了，构成柴胡汤证的前提、来路是很多的，有自发的，也有太阳传来的，或者是由阳明传来的，这就不用管了；凡是柴胡汤证，这是广义的。是柴胡汤证就不能够用泻下之法，柴胡汤证是用和解之法，用小柴胡汤，小柴胡汤证实际上就是少阳证了。少阳证是禁汗、禁吐、禁下的，”少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊”，所以不能汗、不能吐、不能下，为什么？因为它解决不了少阳半表半里的病变和邪气。如果误治了，”而下之”，用泻下之药了，小柴胡汤证容易还犯误下的毛病，因为这个小柴胡汤证往往影响三焦不利。

三焦不利，津液就不通达，因为三焦是津液的道路，少阳受病，三焦之气就不利，三焦之气不利了，津液不通畅，上焦不通，津液就不得下。津液不得下，肠胃之气不和，有的时候就出现了大便下不来的情况。这种解下不来就是少阳病气机不利、三焦不利的一个问题，吃了小柴胡汤，”三焦得通，津液得下，胃气因和”。在表的，是濈然汗出而解，在里，大便已经下来了。所以不能给吃泻下药。

如果要给他吃泻下药，那就错了，那叫误下少阳。

误下以后，也有两个方面的问题。一个方面，误下少阳，成为坏病，医生治疗给治坏了。误下少阳，”甚则吐下利不止，水浆难入命难生”，误下以后就大便拉稀，拉稀完了就水浆不入，就是连喝水都不能喝了，结果还是很危险的，预后多不良。少阳之邪误下以后也可以传入阳明，变化很多。另一个方面，也有身体强壮，不为误下所动，邪气没有发生变化的，所以”若柴胡证不罢者”，误下以后没发现新的问题，小柴胡汤证还不罢，还是继续存在的。就像太阳篇，”太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”，因为太阳之邪没下陷，还上冲啊。少阳误下之后，”柴胡证不罢者”，少陌的邪气还在半表半里，没发生什么变化。这是好现象，误下没有发生不良的后果。这样，就”复与柴胡汤”，还给他吃小柴胡汤，不能给他吃别的药。

为什么？”柴胡汤证不罢者”，当然是给他服小柴胡汤了。

给他吃柴胡汤，”必蒸蒸而振”，这个”必”字要活看，就我个人的意思不要给他肯定为”必然”，必然蒸蒸而振，却复发热汗出而解，不要这么说。有的人在误下少阳以后，虽然是邪气没发生变化，还在少阳，但脾胃之气就受伤了，气血也就有点儿不足，气血虚衰了。这时候吃小柴胡透少阳之邪，就要有一个反映。什么反映？这个正气从内里往外要是出来抗邪，这个病机的情况叫蒸蒸。抗邪当然有邪气了，正气出来碰见邪气了就要作战，就得斗争。正与邪争，就出现了恶寒，浑身就像打摆子，不但身上冷，而且振，牙打牙棒鼓。蒸蒸而振的时候要有恶寒的。

战汗，是战而后汗，正邪交争为之战，战就是浑身振摇，所以他恶寒。这时候周身的气血、周身的力量，调动整体的劲头和邪气决一死战，哆嗦来哆嗦去，然后发热。

“却发热”，在恶寒以后，就发烧。这一发热，正气就出于表了，而邪气后退作解。所以他要出汗了，这时候就出汗，战汗。”却发热汗出而解”，蒸蒸到发热，这是他一个过程。

蒸蒸和发热，要联系起来。由于蒸蒸这时候才能发热，没有蒸蒸这个劲头，他怎么能够发热？这个振，浑身振摇，和恶寒要结合起来。这是反映正邪斗争、战汗作解的一个具体的描绘，一个具体的阐述。

为什么误下以后吃了小柴胡汤要”蒸蒸而振，却发热汗出而解”？这就是说明，虽然误下之后证没变，邪气还在半表半里，这是好事，但是毕竟脾胃之气受到一定的挫伤，气血有所不足，这样的情况下邪气作解，正气得出，就有一个战汗的形式了。这个战汗作解带有一定的勉强性，虽然是也作解了，费了多大的事。误下以后，凡是吃了小柴胡汤，都是蒸蒸而振，却发热汗出而解？这倒不尽然。

有的是这样，有的也不是这样，看具体情况了。

另外，把眼界视线扩展开来，没经误下，就是少阳证时间比较长一点儿，有个五六天、七八天了，吃小柴胡汤有没有蒸蒸而振，却发热汗出而解的情况？也是有的。就是说不经误下，吃了小柴胡汤，他也有蒸蒸而振，却发热汗出而解的。为什么？因为从病机来说，战汗是正气驱邪的一个形式。只要是时间长了，邪气还有点儿深入了，吃了小柴胡汤以后，符合这样一个病机，就会出现战汗。这个不用经过误用泻下，有的时候吃了小柴胡汤，也发生战汗。这在临床上我看见过。我们以前伤寒教研组的陈慎吾陈老跟我说：”渡舟啊，这事可真怪，我给人家开了个小陷胸汤，吃了小陷胸汤还出了一个蒸蒸而振，却发热汗出而解的。”所以针对病机进行治疗，正气驱邪外出的时候有这种情况。吴又可的《瘟疫论》战汗作解的机会更多，有的时候吃了大黄以后，达原饮里加上大黄，然后让邪气后退了，战汗作解的机会更多。这一条是吃了小柴胡汤战汗作解的。

.伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。C这一条还是论述伤寒挟虚的证治。上边的战汗作解就是有点儿正气虚，还有邪气，要战汗作解，这一条就是说伤寒夹虚。

“心中悸而烦者”，伤寒两三天时间不是太长，也没经过汗、下、吐这些治疗，正气伤得也不算太厉害。按理说不应该出现虚弱不足的这些问题，恰恰出现了”心中悸而烦者”，心慌心跳叫做悸；”而烦”，心还烦，心慌心跳跳得心都很烦。”气虚则悸，血虚则烦”，这个人的正气不足了，心的气血不足不能够养心，所以心中悸而烦。外边有伤寒之邪，内里震动宫城、震动心脏，所以心慌、心跳、心烦。

这是正气不足了，所以这样，就”小建中汤主之”。小建中汤补虚扶虚，内能扶虚补气补血，外能调和营卫而治伤寒之表。

太阳之表好比边防，五脏里的心就好比一个君主，《内经》说心为君主之官。现在边防有邪，太阳的表一有邪，距离心的君主之官还很远。心是手少阴心，这还在阳经，距离阴经还很远，但是，边防告紧，震动宫城。说明什么？这个人素常心的气血就不足，才有这样心悸而烦，”气虚而悸，血虚而烦”。心悸而烦是气血虚的反映，上边还讲了一个汗下之后，气血两伤的身重而虚悸，要把那个联系起来来看。心悸而烦，这是个虚象，这是一个正气不足的反映，而且反映到心，病就很重了，不得等闲视之。因为心为五脏六腑之大主也，心都慌了，心都悸了，心悸而烦了，正气不支，也就是说在表的邪气大有一举而陷的危险。太阳是和少阴为表里的，一般我们都说足太阳是和足少阴是表里的，这个说的比较多一些，这样的示例也比较多一些，至于手少阴心的问题就比较少一些，实际上《伤寒论》就是将这样的问题提出来了。

“伤寒二三日，心中悸而烦者”，或者”伤寒，脉结代，心中悸，炙甘草汤主之”，就是太阳篇最后一条了，谈到心慌、心跳的，脉见结代，这些提法都是太阳和少阴的手足的关系的问题。太阳病足少阴肾气虚了，就出现四逆汤证；有没有太阳病出现手少阴心的问题？有。何以见之？这一条就是，”伤寒二三日，心中悸而烦者”，就是心的病。这样，就不要祛邪了，就是虚人伤寒，内气虚赢不足，所以出现了心悸而烦，所以”小建中汤主之”，要用小建中汤。

咱们过去讲太阳病的变证不是提到一个吗？”太阳病发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，什么方子主之？”桂枝甘草汤主之”。那个就是心下悸，在发汗多误治以后；这个根本就没治疗，没经过发汗，没经过吐下，所以这个看着比那个还厉害点儿了，心悸而烦，所以用小建中汤。

小建中汤是个甜药，是一个甘缓之药，”劳者温之，损者温之”，是个甘温扶正的药，同时这个方子里有大量的麦芽糖。糖是个补人的东西，现在大家都有个常识，有时候有低血糖，头也晕了，身上也没有劲了，心慌腹痛，赶快吃块糖就好了。按照中医来说是中焦取汁，变化而赤，奉心，上而为血，所以这个糖液，能养中补血，能滋养心血，又能够补养胃气。中医概括起来，凡是甜药都是补的，甘温补虚的。所以小建中汤在里能补气血之虚，能补心脾之虚，在外，因为外头还有个伤寒的问题，能够加强营卫抗邪的作用，在里叫气血，在外为营卫，这是一举而两得。

这是安内攘外之法。这是小建中汤证。临床上有这种情况，一感冒，还没怎么的，就心慌、心跳了。幸好病人还没提到脉，脉还没见结代，脉要见结代了，那就是炙甘草汤的问题了。这一条和第C条”伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤”，互相参考一下子。小建中汤能治什么病？能治”心悸而烦”。还治什么病？还治”法当腹中急痛”。古人编小建中汤歌诀的时候就把这些都概括进去了：”虚劳腹痛小建中，悸衄亡血梦失精”。

.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。C大柴胡汤方八柴四枳五生姜芩芍三两二大黄半夏半升十二枣少阳实证下之良柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗生姜五两，切枳实四枚，炙大枣十二枚，擘大黄二两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。

这一条是论述少阳兼见阳明里实的大柴胡汤证的证治。

“太阳病”是它的来路。"过经十余日”，”过经”就是邪气已经越过太阳经，也就可以说太阳的表证已经不存在了。过经就是说这一经的邪气已经过去了，但是意味着这个病没好，它要到别的经去了，由此而及彼，由太阳而到其他经了。不是”行其经尽故也”，和咱们讲的太阳病，”头痛至七八日以上自愈者，以行其经尽故也”那条意思是不同的，这个叫过经，《伤寒论》大概提了三条讲过经的。过经过哪儿去了？这里指到了少阳，底下就说明这个问题。

传到少阳，就应该用和解之法，用小柴胡汤，”反二三下之”，这个”反”就是错误了，不应该那样去做。”后四五日”，泻下以后又经过四五天，”柴胡证仍在者”，柴胡证仍然存在的，虽然是误下了，治疗是错误的，但是柴胡证还仍然存在，”先与小柴胡汤”，先给吃小柴胡汤，不能够吃其他的药方。

吃了小柴胡汤，如果小柴胡汤发生作用了，正胜邪却，少阳之气能够驱邪外出，那就有作解的可能了。咱们过去也讲过，”凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，就可以有好的一个方面；可能发生战汗作解的情况，上边已经讲过了。但是也有另一种情况，”呕不止”，服用小柴胡汤以后这个人出现”呕不止”，这个”呕不止”就是原来的呕，因为小柴胡汤就有喜呕，现在呕加剧了，严重到了”呕不止”的程度。

为什么他呕不止？因为胃里有热，是个大柴胡汤证了。胃里有热，由于误下后邪热不但在少阳，而且并于阳明，阳明胃热已甚，气结不舒，所以就呕不止，胃气上逆。

“心下急”，”心下”就是胃脘的部分，”急”，急者极也，是说胃脘胀闷得很厉害，到了极点了，他就受不了了，或者心下疼痛，疼痛得到了极点了，他也急。”心下急”这个”急”或者是胀闷，或者是出现疼痛，反正这个地方难受，不舒服到了极点，不可以忍耐了。这是一个虚邪，还是一个实邪？这当然是一个实邪了。一个呕不止，一个心下急，一个是胃气上逆，一个是胃气凝结。胃气凝结，所以才胀满疼痛，而到了不可忍受的程度。

“郁郁微烦者”，”郁郁”和少阳证”默默不欲饮食”都是刻画、反映少阳证的特点。”默默不欲饮食”是一个静默的意思，面部表情不高兴，无欲状，很静默的，实际上就有抑郁的意思，是少阳胆气抑郁的反映。现在郁于里了，不是在表情方面了，而是在心里，所以也是用个叠字，叫”郁郁”，郁而又郁，气机不得舒畅啊，比”默默”加重了。

“烦”，是郁郁微烦，实际上就是郁烦，气郁作烦。气郁于内，所以他就发烦。这个微烦，不等于说烦得轻，他是在里烦，不是显露在外面的，所以叫郁郁微烦，是气郁在里而作烦，是这么一个证候。

大便虽然是以前泻下了，”后四五日”，大便也没下来。

舌苔一般要见黄苔了，口苦得也非常厉害，不但是心下急，胸胁苦满也更加严重。这个病既有少阳病未解，又出现了阳明胃气的凝结，怎么办？是还要吃小柴胡汤？小柴胡汤已经无能为力了，小柴胡汤只能治少阳的问题，不能解决阳明胃实的问题，所以”与大柴胡汤下之，则愈”。给他吃大柴胡汤，用点儿泻下，大便一经泻下，少阳的阳明的两经之邪，都得到解除，这个病就好了。

少阳三禁，叫禁汗、禁吐、禁下，这是言其常法。现在，又是可下之法，”下之则愈”，这不是自相矛盾吗？这个就是一个变法，知常能够达变啊。要是少阳本身的病，当然不能用下法，也不能用汗法，这是一个原则。人家少阳本身的病用汗法下法，那是错误的。现在的问题，它是少阳之邪并于阳明，阳明和少阳为病，有心下急、有呕不止、有郁郁微烦，还有大便的秘结，这时候就得用点儿下法，不用下法就解决不了阳明胃实的问题。在柴胡汤基础之上，不用承气汤，这一点儿大家要清楚，大柴胡汤不等于大承气汤。为什么？因为大柴胡汤，它是以柴胡为基础的，是小柴期汤的加减法，还有柴胡、还有黄芩、还有半夏、还有生姜、还有大枣，只是把人参、甘草去掉了，所以它在小柴胡汤的基础上，加上了大黄、芍药、枳实，去掉了一个生甘草，所以这和大承气汤不一样。”下之则愈”里有和解少阳兼下阳明的一个治疗方法，和单纯的泻下之法，或者是单纯用小柴胡汤的和解之法，都有所不同。所以《伤寒论》这本书，方法也好，辨证也好，不是一个孤立的、片面的，是一个辩证的东西，有常法，有变法。这样它就活了，就不是教条。

大柴胡汤这个方子临床使用是很广泛的，为现在的医学家所重视。我们看一看，首先少阳是在太阳阳明中间的，少阳属夹界，所以它外合于太阳，而内里又合于阳明，因此在柴胡剂群里，在外头要是太阳少阳并病，就有柴胡桂枝汤；如果内里少阳阳明并病，就有大柴胡汤。因为少阳主枢，这个经是个半表半里，外邻于太阳，内又能近于阳明。大柴胡汤是小柴胡汤减去人参、甘草，减去补药了，减去甜药，为什么？因为”心下急，呕不止，郁郁微烦”说明胃气凝结，胃气实了，再用些甜药一补，就不对了，所以把它减掉了。人家心下都急了，都胀得疼得那样难受了，还给加什么人参甘草，再补那不更急了吗？所以把它去掉了。

为什么加大黄、枳实、芍药？因为阳明胃已经有实了，阳明成实，所以大黄配枳实，就是半个承气汤，大承气汤不是四味药吗，大黄、芒硝、厚朴、枳实，现在大黄配枳实是半个承气汤，它是来泻阳明之热的，能利阳明的凝结，枳实有利气消痞的作用。所以这个方子才有泻下的作用，”下之则愈”。芍药是一个酸药，和大黄是酸苦涌泄为阴，芍药也能于土中伐木，也能够平肝胆气之逆，所以要加芍药。这个方子也有生姜。小柴胡汤有生姜，大柴胡汤也有生姜，但是大柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了几乎一倍，生姜五两，小柴胡汤的生姜是三两。为什么要增加生姜的剂量？有两个方面的意义：一个，生姜是辛散的，”心下急，呕不止”，既有饮气上逆，又有胃气凝结，所以用生姜以散结止呕，还能去水饮之邪；另外，生姜有偏于上的作用。因为凝结的部位是在心下，不是在腹，不是在脐下，大柴胡汤的大黄是荡涤肠胃、推陈致新、走而不守的，现在，用五两生姜，既有健胃作用，味辛又有一点儿升宣的作用，而使大黄泻下胃里凝结不至于很直接地一下子就把它推下去。意思就是说，有生姜这种升宣作用，使大黄治心下胃中的凝结能够发挥治疗作用，不至于哗就一过而下，还没把病治下去，大黄的药劲已经完了，不会发生这个问题。就比如我们现在用桔梗，一些药要往上边来，要用桔梗载诸药以上浮，使力量作用在上焦，这大家都知道，桔梗是舟楫之官啊。生姜对大黄，也有这个意义，它使大黄治胃的作用能够持久，不会发生突然而过的一时性的作用。

这都是组方用药一些巧妙的地方。

大柴胡汤这个方子里有争议，争议的关键是大黄的问题，有的说是有大黄，有的说没有大黄。陈修园说”酌大黄”，”酌”，就是斟酌的酌，”八柴四枳五生姜，芩芍三两二大黄”，大黄要斟酌斟酌，可以用的时候就用，不可以用的时候就不用。如果从原文来看，”与大柴胡汤下之，则愈”，这样的提法，这个方子是应该有大黄的，没有大黄怎么能”下之，则愈”？大柴胡汤一定要用大黄，要把这个问题确定下来。煎服法上说，”一方，加大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也”，这是对的。

大柴胡汤这个方子很好，在临床使用的范围也是比较广泛，现在中西医结合啊，西医同志也很喜欢用这个方子，治疗各种急腹症，都要以大柴胡汤这个方子为加减。这里，我个人的体会，凡是疼痛病，肚子疼痛而有些靠边的，就是边上有点儿疼痛的，这个方子都管用。在临床上看，心下这个地方难受而且加上边上，胁或者胁的往前一点儿的，靠一点儿边的，或者小肚子也靠点儿边儿的，它都管用。

为什么？因为大柴胡汤里兼少阳，少阳就是靠一边，靠侧面，带有一定的侧面的疼痛，上腹部也好，下腹部也好，这个方子都是管用的。属于实证的，气火交郁，一些实性的疼痛，这个方子是可用的。掌握这么一个前提，这是我个人的经验。，现在用它治疗急性胆囊炎，效果是很好的；热性下利，下利红白，粘液，大便有时也难通，里急后重，肚子觉得疼，脉弦而有力的，这个方子也管用，所以也治痢疾；急性阑尾炎这个方子也管用，要加上一点儿什么桃仁啊，加上点儿鸡血藤啊，效果也是很好的；胃溃疡出血，大便黑，或者吐咖啡色物，心烦口苦，脉弦而滑的，这个方子也管用。

大柴胡汤是个很好用的方子。什么急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎这些病，肚子疼得很严重的，上边见呕吐，这个方子是有效的。它能够清肝胆，又能够荡涤肠胃，既治气而又治血，这个方子的面儿是很广的。在这个方子基础之上，加上什么活血药；加上什么理气药，再加上一些清热解毒的，治疗一些急性的疼痛啊炎症啊，的确是有效果。

大柴胡汤证是一般的，还是挺厉害的？有的人认为，大柴胡汤和大承气汤来比，泻下作用缓和一些。大承气汤厉害，叫大承气。这样的认识对不对？当然是对的，大柴胡汤里有大枣，大承气汤里厚朴加枳实还加芒硝。但是大柴胡汤这个方子也是够厉害的。根据我个人的体会，一个就是柴胡，一个就是大黄，咱们从这两味药说起。这个大黄，大家都知道，推陈致新，荡涤肠胃，说大黄是破结的，用大黄的前提，一定得要有凝结，没有凝结的时候一般都不用它。所以，古人就管它叫推陈致新，有推陈致新的作用。柴胡这个药，虽然看着像个气分药，在《神农本草经》中说是它”主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，主治”肠胃中结气”，一个”结”了；”饮食积聚”，还是结；”寒热邪气”，发冷发烧；还可”推陈致新”，也有个推陈致新。大黄的推陈致新再加上柴胡的推陈致新，这两个合在一起，这个药的作用就是很可观的，所以用的时候希望大家还要注意，大柴胡汤泻下是很厉害的。

大柴胡汤和小柴胡汤，往往有一些病就是小柴胡汤证往前再发展一步就是大柴胡汤证，那么还非用大柴胡汤不可。比如临床上看到胸胁苦满，或者说是胃脘疼痛，气郁结到一定程度就化热了，不但是肝胆气郁，而且胃气也凝结了，化热化燥，舌头上一见黄，大家知道一见黄，这时候就得用大柴胡汤。如果舌苔还是白的，还可以用小柴胡汤。要把舌苔看清楚了，是白还是黄。另外，一到大柴胡汤证了，就有一些难以忍受的问题，所以加个”急”，郁郁微烦，心下急，疼也好，闷也好，胀也好，都是很严重的，不堪忍受，这时候用小柴胡汤就不行了。

.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。

C柴胡加芒硝汤方小柴胡汤照原方二两芒硝加入良误下热来日晡所补兼荡涤有奇长于小柴胡汤方内，加芒硝六两，余依前法。服不解，更服。

这一条是论述少阳误治引起来的柴胡加芒硝汤证。

伤寒到十三天还没解，出现”胸胁满而呕，日晡所发潮热”。”日晡”就是下午，三点儿多钟就发热了。怎么叫”日晡所”？这个”所”，就是现在说的前后，在日晡的前后的那个时间，是个活语。《书经》有那么一句话叫”多历年所”，这个”所”是个不定之词，就是在那个时候左右，是在日晡下午三点钟的那个前后的时间，也许早一点儿，也许晚一点儿，就叫”日晡所”。”潮热”，就是发热，那个时候就发热。发热为什么加个”潮热”？因为每天那个时候就要发作，按时而来，就像遇海中之潮，所以叫做潮热。

为什么这时候要发潮热？根据中医的传统学说，因为阳明是胃，胃是主燥的，”脾主湿，胃主燥”，下午三四点钟，就是现在的申时，正是阳明燥气所旺的时候，自然界的燥和人身上的阳明燥气相呼应，因此阳明抗邪的功能就强大一些，这时候就发烧。这反映阳明燥热成实了。”胸胁满而呕”，这是少阳的问题；”日晡所发潮热”，这是一个阳明有燥热的问题。阳明有燥热，应该是有大便秘结，一般日晡所发潮热都是大便燥结的。

“已而微利”，发潮热以后，还有点儿微微的腹泻。这是什么事啊？应该是大便秘结，日晡潮热，才是阳明的胃家实啊，现在怎么发热后还有点儿微利？这底下张仲景就解释了，”此本柴胡证，下之而不得利”，说这个病啊，”胸胁满而呕，日晡所发潮热”，本来属于大柴胡汤证，应该有大便燥结，可是”今反利者”，还没用大柴胡汤，就下利了，日晡所还潮热。这个下利是怎么来的？如果阳明有燥热，应该大便不利，为什么还有”已而微利”？于是经过调查，原来是”知医以丸药下之，非其治也”，才知道前面的医生用了丸药。丸药就是成药，属于泻下大便的，可见这个病已经是有大便秘结了，这个人有日晡所潮热，还有大便秘结，这都对，前边的医生一看有大便秘结，就用了一个丸药。汉代那个时候制成的丸药，是泻下大便，一般是巴豆制剂，或是甘遂制剂，泻下作用都很厉害。”非其治也”，这治的可就不对了，虽然是泻下大便了，可是治疗”非其治”。

为什么说”非其治”？因为这个病应该用大柴胡汤，”胸胁满而呕，日晡所发潮热”，得两解少阳阳明之邪，现在用了一个现成的丸药，这一泻下，解决不了阳明燥热的问题，也解决不了少阳的问题。因为这个丸药好用巴豆，巴豆是燥热之药，虽然是下了大便了，燥热它解决不了。

“潮热者实也”，这个人现在还有午后潮热，还属于胃家实。”先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。

张仲景告诉我们怎么治，是不是先给小柴胡汤？因为有胸胁满而呕，和这个日晡所发潮热，这里少阳阳明有一个内外之分，阳明就比如在里，少阳好比就像在外，先用小柴胡汤先解一解少阳枢机不利的问题，然后，再给他柴胡加芒硝汤调和胃气，治胃燥。是不是这样来治疗？这样治疗多麻烦哪，先给他吃付小柴胡汤，后来再吃付柴胡加芒硝汤，这样很麻烦。所以我们一般在临床都怎么样治疗？我们都这样，先给开一个小柴胡汤，然后就开一味芒硝，二钱三钱另包，先让他煮小柴胡汤，小柴胡汤可以吃三回吧，给他吃一回，给他吃两回，到第三回的时候是把芒硝加进去；也可以在第二回时把芒硝加进去。这样小柴胡汤先吃个一次，多则二次，然后在小柴胡汤里再加上芒硝，这样来和胃，这样不就简便一些吗？当然，这样煮药还是要按照古法来煮了。

小柴胡汤加芒硝，和大柴胡汤来比，就不一样了。大柴胡汤的泻下力量是强烈的，小柴胡汤加芒硝汤的泻下的力量就很小了。为什么？因为大柴胡汤把人参、甘草都去掉了，而加上大黄、枳实、芍药，所以它泻下的作用就强烈，柴胡加芒硝汤是小柴胡汤原方不动，只加上一味芒硝，方里还有人参，还有甘草，所以它泻下的作用就受到牵制，它的泻下的力量就不如大柴胡汤猛烈。但是它和胃，它泻下的力量虽然轻，它和胃润燥、调剂胃气燥热。因为芒硝是个咸寒、寒润之药，治胃家的燥，胃气的燥热，解除日哺所的潮热，又比大柴胡汤有它的特殊的作用。为什么不用大柴胡汤？不行，因为已经用过丸药泻下了，”已而微利”，再吃大柴胡汤泻下，力量就太大了，恐怕伤正气。所以大柴胡汤是以泻下为主的，小柴胡汤加芒硝是以和胃为主的，它不在下，而在和胃。这两种情况要把它分析清楚。

.伤寒十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。C这一条是误治于阳明，上一条是误治少阳。这两条是作对比的。

两条都是”伤寒十三日不解”。第C条是”胸胁满而呕，这一条是”过经，谵语者”，太阳之邪已罢，太阳之邪先没解，”过经”，到了阳明，因为阳明病谵语，阳明有热，胃络通于心，故见谵语。”以有热也”，就是因为胃有燥热。”当以汤下之”，胃有燥热，就得用承气汤，用什么？用调胃承气汤。

“若小便利者，大便当硬”，这是一个推理。如果这个人小便还利，”小便利”小便偏多，阳明有热小便偏多，有津液下渗，因为肠胃里有燥热，逼迫津液下行，所以小便就利，小便就比较多，这样，”大便当硬”。因为津液外渗，不能还于肠中，不能救济肠中之燥，所以大便当硬。小便一多了，大便就硬了，这个就是辩证法。硬是什么？就是大便已经干硬了。硬和燥还不一样，硬是燥的初期，燥是硬的最后的结果，这两个是不同的。大便硬，一般是小承气汤证，大便燥屎是大承气汤证。所以说中医辨证咱们可不能轻视，很巧妙，很能够看出内部的问题来。

说是大便硬，隔着肚子隔着肠子，就能知道大便硬啦？就能知道，怎么知道的？阳明病，它有谵语，或者说是有潮热，小便赤赤的，尿的还挺多的，这时候就知道是大便硬啦。这不是科学？有人说中医有什么了不起的，我认为这都是很伟大的。从小便和大便的关系，就知道”小便利者，大便当硬”，这有个辩证法的思想。”大便当硬”，就应该大便硬了，”而反下利’，大便反倒拉稀，加个”反”字。

这是什么道理啊？这得切脉。不知道其所以然，应当是大便当硬啊，”当”者是应当的意思，应当硬了，现在，”而反下利”了。这是什么道理？那么切切脉，”脉调和者”，什么叫调和？调和不是说没有病，是说从脉上来看，不与下利之证相应。比如要是下利，有寒或者是虚寒，脉应该见脉微、脉沉，或者脉无力，这个就是应了，下利和脉相应。现在这个脉，不是一个虚寒之脉，还是阳明有热的意思。这样才知道，”医以丸药下之，非其治也”，经过了解，以前的医生也是用过丸药给他泻下，丸药泻之，大便虽然是下来了，但是肠胃燥热没能够解决，所以”非其治也”，这个治疗治的就不对了。

底下这句，还反复推敲这个理。”若自下利者，脉当微厥”，还是指下利来说的，如果是自发下利，不是经过丸药下利的，而是属于脾胃虚寒的下利，”脉当微厥”，脉应当微，当沉而无力。”厥”就是微得很的意思，这个脉应当很微了，为什么？因为他是寒，脉很微了。”脉当微厥”这四个字有争论，我讲就这么讲了，”脉当微厥”，脉微得很厉害就叫厥，厥者极也，就是脉很极微。有的说是”脉当微结”；也有讲脉微而手足厥；也有说脉当肢讲，”肢当微厥”，说法很多了，我的意思就是微得很厉害。”今反和者”，现在不微，不见这个寒脉，虚寒之脉，还是维持原来阳明的有燥热的脉，”此为内实也”，这还是阳明内实。怎么办？”调胃承气汤主之”，不能够用小承气汤了，因为已经用丸药下过了，所以用调胃承气汤，缓和地下，带有和胃的性质。

可能大家也想了，我们学这两条没有用了，现在也没有丸药下之了，汉朝那时候有那个药，现在没有了，学这个不就没有用了吗？也不见得没有用。比如在农村或者在一些小的地方，就连北京都有，大便一秘结了，就有人出偏方，上药房去买些番泻叶，喝一喝以泻泻大便。吃了番泻叶，大便下来了，虽然是没吃巴豆丸药，实际上也等于意思一样。胃家实也好，大柴胡汤证也好，大便拉稀，还有潮热，这你怎么治？要是把这个明白了，他虽然是大便下来了，燥热没有去，番泻叶解决不了实热燥热的问题。

我在湖北还遇到一个脑膜炎后遗症患者，伤阴了，肝肾之阴不往上滋养了，两个眼睛看东西模模糊糊，阴虚有热大便就干燥，我给他治就用增液承气，主要是养阴增液，他那个大便下的慢，生地、麦冬、玄参增液，大便当然下的慢了。那天我没在病房，一位西医同志看了，嗨，刘老师这也太慢了，整些泻利盐就灌上去了，那可就快了，大便呼呼就下来了，下来后，病人眼睛看东西都看不见了，泻利盐就跟芒硝一样，它伤阴哪，那还得了？所以这些地方都是有启发的，是不是？太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。

外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

C桃核承气汤方太阳不解热结膀瘀结轻浅热气盛少腹急结人如狂桃核承气外解攻五十桃仁四两大桂硝炙甘二两同桃仁五十个，去皮尖桂枝二两，去皮大黄四两芒硝二两甘草二两，炙上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。

前边是关于两个误下的问题，这一条是讲太阳病蓄血的腑证。太阳蓄血证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证。这头一个就是桃核承气汤证。

“太阳病不解”，这是太阳的经证不解；”热结膀胱”，就言它的里证了，是表邪入到里了，热和血凝结了。这个凝结，是开始凝结，所以叫初结。”太阳病不解，热结膀胱”，热结于里了，我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。热与瘀血初结，从病理上来讲它的势力不是强大的。另外，热与血结，是热去结血，热的力量比较强一些，瘀血程度弱一些，是热重而瘀轻。

出现什么症状？”其人如狂”，语言动静，或是或非，言语行为有时正确，有时就很离奇，有点儿狂妄不羁，但是还不是发狂，叫做如狂。还有一些理智，还没至于打人毁物，不避亲疏。为什么热与血瘀，就会出现如狂的症状？因为第一，热与血结是个实证，不是个虚证；第二，因为他有热，实证而且还有热，虽然是结于下焦，但是热与血结要影响心神，浊邪浊热上扰于心，就出现了如狂的证候。

因为血脉都属于心，热与血结要影响到心，心神被扰，他就狂妄、烦躁狂乱，说这人就如狂。从病机上来看，因为热和血初结，势力还没成，所以有”血自下，下者愈”。血自己就下来了，正气抗邪，热随血减，病就好了。从哪儿下？因为病在下焦，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，”下者愈”。

如果不下，热与血结没有一个自我作解的机会，那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候，张仲景提醒我们要注意一个问题，”其外不解者，尚未可攻，当先解外”，这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，经表之邪是不是完全都解除了，如果还有一些什么恶寒哪，还有一些什么表不解啊，那就”尚未可攻”，”当先解外”，应当先用药解外，发汗解太阳之表。”外解已”，太阳的经邪解除完了，”但少腹急结者”，这个”但”就是有局限性，有只、仅之意，别处的病都没有了，就是少腹，少腹就是小腹。人有大腹，大腹下边就是小腹，也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹，也有这么说的。实际上面这个”少腹”包括小肚子。”急结”就反映两个问题，结是反映病理，急是反映症状，由于热与血结，气血凝聚，所以就不通了，不通就胀疼啊，就难受啊，到了极点儿了，所以叫做急。

急者，不可耐也，这个人的小肚子特别难受了，或者胀闷，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都说是疼痛，桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。这样”乃可攻之”，表证也解了，没有其他问题了，就是少腹急结了，其人如狂，”乃可攻之”，乃可以用攻下。”宣桃核承气汤”，用桃核承气汤来泻下。

这一条是讲太阳经邪不解，随经入里，热与血结。桃核承气汤证和五苓散证比较，两者都是随经入里，但后者是在气分，气化的功能不行了，所以消渴、小便不利了，前者五苓散；这是热与血结，小便是自利的，这不关气分的事，但是少腹急结，血凝了，血瘀了，热与血结，小肚子疼痛难受，用桃核承气汤。所以，我们从这儿来看，《伤寒论》是讲脏腑经络的，这是客观的东西，不是某个人给硬加上的。

桃核承气汤是个好方子，就是调胃承气汤，因为大黄、芒硝和甘草这三味是调胃承气汤，加上桃仁和桂枝两味药。

吃这个药的时候，要空肚子，这个要记住，这是关键的问题。”先食温服五合，日三服，当微利”，什么叫先食？就是空肚子，在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则，有的是第二天早晨一起来，现在说五点儿钟，没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了，这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭，再喝桃核承气汤，这个汤药力就不行了。

桃核承气汤证是伤寒外证已解，出现了小腹急结，大便有的时候发黑，小便是自利的，大便有时见黑色，就像是漆，其人如狂，这个就叫热与血结。热是从哪来的？是从太阳病不解的热结于下，结在什么地方？结在下焦，热和血结在下焦，可能在小肠。主要的症状就是两个，一个就是其人如狂，一个就是少腹急结。因为热和血初结的势力并不坚固，因此有”血自下，下者愈”这样的一个机转。

如果不能够自下的，就要用桃核承气汤。桃核承气汤这个方子是由调胃承气汤，即大黄、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝两味药。

方义是个什么道理？因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。这个方子为什么加桂枝？是不是还有表不解的问题？我们说不是的，因为书上说得很清楚，表已经解了，才能用桃核承气汤，所以也没有表证的问题了。

没有表证为什么要加桂枝？学《伤寒论》实际上也学习药物的治疗作用，通过《伤寒论》中的一些方子对于某一个药有一个全面的了觯。桂枝是辛温药，是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，你看大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通阳理气，通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成，要活血化瘀，就得理气，气得利，血就活，这是气血的关系的问题。所以加桂枝，有利于活泼气机、有利于活血化瘀；第二个意思，因为桂枝是个温热药、通阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿通阳辛温之药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。

桃核承气汤是个很好的方子，临床使用范围很广泛。

我们学《伤寒论》要有条文，要有一个指导的思想，这是一个”源”，就像水的源头。《伤寒论》就这一条，于水之有源啊，于树之有本。但是，有源就得有流，流就是它的发展，把这个道理明白了；我们要扩充它，要发挥它，就不局限在条文上了。所以，后世的也包括现在的一些临床家对于桃核承气汤的使用，就不是局限热结膀胱这么一个问题。

一般来说我们拿它治疗什么病？一个，要想到妇女病，因为妇女病往往由于生理的问题，月经的问题，妇女的这些月经病，比如”闭月”，月经不来了，一定有原因，如果属于有热的，这个病机要和《伤寒论》合起来，热和血凝结，它下不来；血就被热所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，这叫做痛经；热与血结月经不来，就烦躁，严重的就可以出现如狂。大家在临床上要注意了，妇女尤其是青年；二三十岁，往往不来月经了，或者是过期了，然后就肚子疼，烦躁，有时就如狂了，甚至对她妈妈说话都不礼貌了，这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤，是四物汤加大黄，实际上就不如干脆用桃核承气汤，比那个方子效果要好一些。

另外，就是这个人在病史里有过外伤，从车上掉下来跌倒了，或者被什么撞了一下子，就是有一个跌打损伤的这样的经过，当时没有什么问题就好了。以后就发现了，或者是胸部，或者是腹部，或者说是胁肋发生疼痛，每到变天，阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？这个桃核承气汤效果是非常之好的。医院就治过这么一个病，是有瘀血，属于瘀血疼痛的。

桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着？因为一个是气，一个是血。所以，我们往往这两个方子要合方，就是大柴胡汤里加上桃核承气汤，将这两个方子合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡，或者单纯的桃核承气汤又有所不同了。能治什么病？这个面就很广了，主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了，实性的，属于气血凝结的，而且是在一边的，这个方子都管用，不论上下。怎么叫一边？就是他疼痛虽然当中间也疼，他总是跨着两边，什么肋啊，胸部一侧，或者小肚子一侧啊，这个方子都管用。东直门有位胡希恕老大夫，就善于用这个方子。甚至是冠心病，急性阑尾炎啊，都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来，血的问题，气的问题，肝的问题，胃的问题，三焦的问题，这些实质性的属于实性的这些问题，它都能管。因此我们要把桃核承气汤的病机病理，和它的药物组成，它的意义吃透了，临床治疗就不限于这条了，就可以推而广之治疗很多病。

吃这个药的时候，得要注意，我这反反复复就说了，得”先食温服五合，日三服”，吃桃核承气汤得空肚子吃。

为什么？因为古人根据临床的经验总结出来了，说是”病在胸膈以上者”，病在胸膈以上的，是”先食后服药”，得先吃东西，后来吃药。病在心腹以下的，就像桃核承气汤少腹急结，小肚子疼，小肚子难受，就得先服药而后再吃东西。这里有科学道理的，你说我不这样，我先吃了饭，我吃得肚子饱饱的，最后我再吃付桃核承气汤，桃核承气汤被吃的东西影响了，它能到小肚子治急结去？把药力都消耗了，那不行。后世医家要求就更严格了，比如有一个治瘀血的瘀血汤，桃仁、大黄和虻虫，《医宗金鉴》的方子，它告诉说是”平旦”，早上起来什么都没吃的时候，就把这药吃下去。你要吃礞石滚痰丸你怎么吃？吃完了，要躺着，让药去滚痰去，都是有要求的，不是随随便便就吃药。这些道理，都是古代医学家在临床上总结的经验，所以要把它记住了。

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