检验项目在消化系统疾病中的应用

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李琦中医院检验科

消化系统疾病是人体消化系统异常代谢导致的一系列疾病。消化系统疾病的临床表现除消化系统本身症状及体征外，也常伴有其他系统或全身性症状，有的消化系统症状还不如其他系统的症状突出。因此，除了认真收集临床资料，包括病史、体征等，常规化验及其他有关的辅助检查便体现了更大的价值，检验项目结合临床体征进行全面的分析与综合，才能得到正确的诊断。下面我将从胃部疾病相关检验；胰腺疾病相关检验；肠道疾病相关检验；肿瘤标志物在消化道肿瘤中的应用等四个方面讲述检验项目在消化系统疾病中的应用。

一、胃部疾病相关检验

1．胃食管反流病：诊断主要依据临床表现和胃镜。实验室相关检查有24小时食管pH检测，应用便携式pH记录仪监测患者24小时pH值，此方法是胃食管返流性疾病最好的检查方法和"金标准"之一；对于上消化道出血者，可检测血常规，便常规+潜血（OccultBlood，OB），出血量1-5ml即可便潜血阳性。

2．消化性溃疡：大部分消化性溃疡多与幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）感染有关。实验室相关检查：快速脲酶检测，检测快速、方便，但结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响；14C尿素呼气试验，该检查以及无痛、无创、快速简便、无交叉感染的优点，被国内外专家一致推荐为诊断Hp的金标准，在临床上已被广泛推广应用；血清Hp抗体IgG检测，此方法简便可行，但有如下的局限性。

2.1血清Hp抗体IgG检测方法有局限性:

2.1.1在一岁以下儿童体内存在着母体遗传的抗体。

2.1.2在急性感染后的诊断缺陷。

2.1.3实验特异性依赖于抗原，需要人群相关的评价。

2.1.4感染以后应有接近三年的持续血清学的检查。

2.1.5治疗之后六个月以内的效价的降低，对确定治疗是否成功没有诊断价值。

2.1.6在抗体缺陷综合征免疫抑制患者和年老患者都有可能导致阴性结果。

2.1.7IgG抗体效价的高低和幽门螺旋杆菌引起胃炎的严重程度不一致。

3．自身免疫性胃炎:典型症状是恶心贫血，VitB12缺乏。实验室相关检查：血清VitB12水平降低；血清内因子抗体阳性；血清壁细胞抗体阳性；血常规提示红细胞巨幼变；血清胃泌素明显增高。

4．胃出血：严重病例直观可见，出血量少时，呕出的血被转变为黑色血红素衍生物，需要潜血试验检测，OB对于可疑胃出血的患者应为常规检查，OB实验存在假阳性和假阴性的问题。

4.1OB的假阳性:化学法检测时，肉类、动物血和含过氧化物酶的某些新鲜蔬菜等，并禁服铁剂及维生素C等药物，否则试验极易呈假阳性。

4.2OB的假阴性:免疫胶体金法检测时，①出血量过多致反应体系中的抗原过剩而出现后带现象，这种情况需要倍比稀释后重新测定直至阳性为止。②上消化道出血时，血红蛋白或红细胞经过不同pH消化液或消化酶降解变性或消化殆尽，已不具有原来的免疫原性，难以与试剂中的单克隆抗体匹配反应，因此对上消化道出血类疾病容易产生假阴性结果。

二、胰腺疾病相关检验

1．急性胰腺炎：急性胰腺炎常由乙醇和胆结石引起。由于引起腹痛的其他原因也可产生类似的体征和症状，所以胰腺炎的临床诊断比较困难。实验室相关检查：血清淀粉酶（Amylase,AMY）常在腹痛2-3h开始升高（也有延至12h后升高者），多在12-24h达到高峰，2-5d恢复至正常，此值愈高，患急性胰腺炎的可能性愈大，但高低和疾病预后关系不大，若持续性升高达数周，常提示胰腺炎有反复，或有并发症发生。尿AMY约于发病12-24h后开始升高，下降也比血液AMY慢，因此在急性胰腺炎后期测定尿AMY更有价值。正常人脂肪酶（lipase，LPS）含量极少，急性胰腺炎时2-4h血液LPS显著升高，24h出现峰值，至48-72h可能恢复正常，但随后又可持续升高8-15d。由于血液LPS在急性胰腺炎时活性升高的时间早，上升的幅度大，持续时间长，故其诊断价值优于AMY（如图1所示）。

1.1AMY检测注意事项：①急腹症、胰腺癌、胆石症等均可见血清AMY增高。②慢性胰腺炎多数病人血浆淀粉酶或脂肪酶处于正常值下限或明显降低。③1％-2％人群中可出现巨淀粉酶（MAMY），临床检验特点为血中AMY持续升高，尿中AMY正常或下降。目前未证实MAMY与某种疾病的特定关系或诊断价值，切勿误诊为胰腺炎。

1.2急性胰腺炎涉及的实验室指标及意义

临床特点

意义

血淀粉酶

2-3h升高—6-8h可测—24h达高峰—2-5d降至正常

淀粉酶高低与病情不平行

尿淀粉酶

12-24h升高—48h达高峰—1-2w恢复正常

胰腺炎后期测定尿AMY更有价值

CRP

CRP有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性

胰腺坏死时，CRP明显升高

血清脂肪酶

2-4h升高—24h出现峰值—48-72h可能恢复正常—可持续升高8-15d

有特异性，比较客观的诊断指标

白细胞

多数升高

全身炎症反应的表现，无特异性

血清正铁，血清白蛋白

腹腔内出血时，红细胞释放血红素—正铁血红素—与白蛋白结合成正铁血红蛋白

重症胰腺炎72h内阳性有助于判断病情及预后

血糖

升高，持续11.1mmol/L提示胰腺坏死，预后不良

血糖正常值3.9-6.1mmol/L

血钙

降低，1.87mmol/L提示出血坏死性胰腺炎，预后不良

血钙正常值2.25-2.75mmol/L

三、肠道疾病相关检验

1．慢性肠炎：检查主要依靠X线钡剂和内镜检查。实验室相关检查：①细菌性肠炎可作呕吐物及大便培养，获得病原菌即可确诊。有些病原菌如沙门菌感染可作血培养。②病毒性肠炎可用电子显微镜、免疫电镜、免疫荧光及血清学检查如补体结合试验、酶联免疫吸附法及放射免疫法等检查病毒的抗原和抗体。③寄生虫性肠炎可直接镜检，寻找病原体及其虫卵。真菌性肠炎可从大便中直接涂片，在显微镜下检查真菌或作大便真菌培养。

2．肠结核：肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。实验室相关检查：红细胞沉降率（血沉）多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一；抗结核抗体测定及混合淋巴细胞培养+干扰素测定。干扰素测定检测具有较高的敏感性及特异性。

四、肿瘤标志物（TumorMarker,TM）在消化道肿瘤中的应用

1．TM的现状（如下图所示）：

目前TM在肿瘤诊断、定位、分期、判断预后和转归，评价治疗疗效和高危人群随访观察等方面都发挥了越来越大的实用价值。但是没有一种肿瘤标志物能满足“理想肿瘤标志物”的标准，特异性和灵敏度均能达到%，是由于肿瘤标志物无足够的灵敏度，不能排除假阴性结果，同时还有假阳性的可能，也没有一种标记物是对肿瘤完全特异的，其使用仍然有很大的局限性。故此，近年来国内外学者一致认为动态观察和多种标志物联合检测，并紧密结合临床表现，特别是影像特点综合判断，是提高肿瘤诊断阳性率最富有成效的方法与措施。

2．消化系统肿瘤标志物的分类和应用

名称

定义

参考值

临床应用

注意事项

癌胚抗原（CEA）

从胎儿和结肠组织中发现的一种糖蛋白胚胎抗原，广谱性肿瘤标志物

血清CEA正常参考值5ug/L

在临床中常作为空腔脏器如大肠癌及其他消化道肿瘤的辅助诊断指标。CEA与CA联合应用目前被认为是对结肠肿瘤标志物的最佳选择。同时CEA可以用来评价消化道肿瘤治疗疗效和预后

对肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助。部分良性疾病如直肠息肉、结肠炎、肝炎、肝硬化、肺部疾病也有不同程度CEA水平升高，但升高程度和阳性率较低

甲胎蛋白（AFP）

胚胎期肝脏和卵黄囊合成的一种糖蛋白

正常成人血循环中含量20ug/L

肝细胞癌和生殖细胞肿瘤标志物。与HCG和TPS联用便于鉴别诊断

良性肝脏疾病瞬时升高，35%患者特别是小肝癌患者呈阴性或低浓度

CA

唾液酸岩藻糖衍生物

参考值范围37U/mL

胰腺癌、胆管癌敏感标志物。联合AFP、CEA利于诊断胃肠道肿瘤，胃癌、食道癌有一定阳性率

胃肠道和肝的多种良性和炎性病变等CA浓度也可增高，往往呈“一过性”，而且浓度多低于U/ml

CA

唾液酸岩藻糖衍生物

正常人血清中6U/mL

是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，若与CA19-9及CEA联合检测可以检测70%以上的胃癌，CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性

粘液性卵巢癌升高明显

胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ），胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）

由胃主细胞合成和分泌

-

PGI/PGⅡ值降低是胃癌和胃腺瘤的高危信号，血清PG的测定是普查中筛选胃癌和胃腺瘤的良好指标

测定PG，对于诊断慢性萎缩性胃炎和肠化生有很高的价值

胰胚胎抗原（POA）

是一种糖蛋白

血清含量20U/ml

胰腺癌的POA阳性率95%，肝癌、大肠癌、胃癌等恶性肿瘤也会POA升高，但阳性率较低

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角蛋白18-3A9（CK18）

是一种分化特异的蛋白质，广泛存在于上皮细胞

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临床上主要用于胃癌的辅助诊断，研究表明肠癌、肺癌也可使血清中CK18-3A9片段浓度升高

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铁蛋白（SF）

人体重要的储铁蛋白质

血清含量ug/L

对肝脏转移癌有诊断价值，76%的肝转移病人铁蛋白含量高于ug/L，对AFP阴性肝癌患者有一定诊断价值，同时可作为肝癌患者疗效检测指标

色素沉着、炎症、肝炎时铁蛋白也会升高

3．消化科常见肿瘤标志物

3.1甲胎蛋白（AFP）：来源与胎儿发育早期，由肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白。

3.1.1约70-95%的原发性肝癌患者体内AFP水平会升高，多ug/L。

3.1.2AFP水平与肿瘤大小，恶性程度和分期关系不大。

3.1.3非肿瘤因素致AFP升高

3.1.3.1酒精性肝硬化，急性病毒性肝炎以及HBsAg携带者在肝脏组织代偿性增生时，AFP水平轻度升高。

3.1.3.2妊娠母亲血清和羊水中AFP水平升高可提示胎儿脊柱裂，无脑畸形，食管闭锁。

3.1.3.3妊娠2-3月时，AFP联合β-HCG检测可用于评价21三体综合征（唐氏综合征）。

3.2癌胚抗原CEA

3.2.1CEA：主要来源胎儿胃、肠道及血液中，出生后CEA合成被抑制。

3.2.2CEA主要用于指导结肠癌的治疗和随访。

3.2.3由于几乎所有与CEA反应的抗体都可与胎粪蛋白（NCA2）反应，与NCA1也有0.7%的交叉反应率。因此CEA不可用于正常人筛查。

3.2.4直肠癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、胃癌以及转移性肝癌等CEA也有一定的阳性率。

3.2.5约20%-50%的良性肠道、胰腺、肝脏和肺部疾患中（胆汁淤积、慢性肝炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肺气肿、肝硬化和结肠息肉等），CEA含量会轻度升高。

3.2.6约33%的吸烟患者，CEA会轻度升高。

3.3糖类抗原72-4

3.3.1胃癌：CA72-4水平与疾病分期有关，外科手术后，CA72-4迅速下降至正常水平，如肿瘤组织完全切除，CA72-4可持续维持在正常水平。70%的复发病例中，CA72-4浓度升高先于临床诊断。

3.3.2CA72-4对胃癌诊断灵敏度为28-80%，通常为40-46%。

3.3.3结直肠癌：诊断灵敏度20-41%，与Dukes临床分级相关。肿瘤完全切除后CA72-4水平显著下降。

3.3.4有研究发现CA72-4水平持续升高可能有残留肿瘤的存在。

3.3.5联合CEA检测可使术后肿瘤复发的诊断灵敏度从78%提高到87%。

3.4糖类抗原CA19-9

3.4.1CA19-9对胰腺癌的诊断敏感性为70-87%，可辅助诊断胰腺癌和检测胰腺癌患者。

3.4.2CA19-900U/mL以上的患者多存在远端转移。

3.4.3CA19-9对胆管癌诊断的敏感性为50-75%。

3.4.4CA19-9反应的位点位于糖脂分子上，属于粘膜细胞组成成分，经肝脏分泌。因此轻微的胆汁淤积也会导致CA19-9明显升高。

3.5胃癌筛查三项：胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ），胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ），胃泌素17。

3.5.1PGI/Ⅱ比值进行性降低与胃黏膜萎缩进展相关。

3.5.2联合检测PGI和PGⅡ比值可起到胃底腺粘膜血清学活检的作用。

3.5.3胃萎缩性胃炎和胃癌患者的PGI和PGⅡ比值降低，其诊断界限因地区发病率、胃癌类型以及检测方法等因素而异。

综上所述，检验项目在消化系统中的应用十分广泛且具有重要价值。消化系统疾病与全身性疾病关系密切，甚至在某个时期会掩盖本系统的基本症状，检验项目具有客观和定量性，及时有效的临床检验结果对于及时确诊、及时诊疗、及早痊愈有着重要意义。

参考文献

1.府伟灵，徐克前主编．临床生物化学检验（第5版），北京：人民卫生出版社，．

2.（美）杜夫主编；李振有，陈礼明，郑海洲主译．实验室数据的临床应用，天津：天津科技翻译出版公司，7．

3.（德）托马斯主编；朱汉民等译．临床实验诊断学：实验室结果的应用和评估，上海：上海科学技术出版社，4．

说明：本文为中华检验医学网、检验医学