医学营养安素对慢性肾功能不全患者低

安素对慢性肾功能不全患者低蛋白饮食的营养补充效果观察

陆琪红，顾艳艳，马莉，童本德，沈霞，熊金萍

(第二医院营养科，上海)

目的观察安素对慢性肾功能不全(chroricrenalfailureCRF)患者低蛋白饮食(Low-proteindietaryLPD)的营养补充效果。

方法通过比较、年度例给予LPD的CRF患者在补充(60例)与没有补充(60例)安素情况下的营养状况和肾功能情况，判断安素对CRF患者LPD进食依从性差的营养改善意义。

结果LPD进食依从性差，会导致部分CRF患者营养状况下降甚至恶化。在LPD的基础上适量补充安素，能有效地维持患者的营养状况同时对患者的肾功能没有明显的负面影响。

结论给予LPD进食依从性差的CRF患者一定量的安素补充是可行而且有益的。

安素;慢性肾功能不全;营养补充

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临床上将优质低蛋白饮食(low-proteindietary，LPD)用于透析前慢性肾功能不全(chroricrenalfailureCRF)的治疗已有近年的历史，LPD具有减少蛋白质代谢产生的毒性产物，延缓CRF的进一步发展，减轻蛋白尿，减轻尿毒症症状及延缓透析时间等作用［1～5］，在配合临床治疗方面有积极意义。然而LPD因口感差，患者的配合程度因人而异，临床存在摄入不足甚至完全拒绝摄入的病例。以往的工作经验就是营养师为患者做宣教，告知患者LPD的重要性，要求积极配合。面对摄入实在困难的患者，建议插管给予低蛋白鼻饲饮食。但大多患者因可以经口进食而拒绝。这会导致两种后果:要么患者摄入量过低，根本达不到实际需要量;要么摄入的根本不是LPD。无论是哪种结果均对患者的病情不利。面对这种情况，该如何对患者进行有效的营养支持就是摆在每一个营养师面前的难题。安素是近年来在临床上被广泛使用的均衡型肠内营养制剂。营养素全面，三大营养素的供热比分别为碳水化物54%，蛋白质14.2%，脂肪31.8%，蛋白来源是酪蛋白钙和酪蛋白钠(84%)及大豆分离蛋白(16%)，热氮比为:1，非蛋白热氮为:1。年将安素作为患者的营养补充剂，观察后发现营养支持效果不错，现将结果报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

分别将医院至年度的给予LPD，然而依从性偏低的、临床没有额外补充白蛋白的CRF患者的病例加以汇总分析，其中年度对此类患者给予安素进行营养补充。年度记录在案的、病例完整的、LPD依从性差的CRF患者60例作为对照组，其中男性35例，女性25例，平均年龄(48．83±13．50)岁，采用LPD治疗CRF时间平均为(17．85±8．02)d。年度记录在案的、病例完整的、LPD依从性差的CRF患者60例作为观察组。其中男性30例，女性30例，平均年龄(46．35±14．18)岁，采用LPD治疗CRF时间平均为(16．57±9．21)d。LPD治疗CRF，目前普遍采用的LPD方案为:每日蛋白质0．6g/kg［6］，在限量供给的蛋白质中，至少要供给50%富含必需氨基酸的高生物效价的蛋白质。用小麦淀粉［7］代替主食，并选用富含优质蛋白的副食进行膳食调配，LPD饮食各营养素供给量的标准配方见表1。

1．2方法

观察组每日除正常给予LPD、做营养宣教、鼓励进食外，还每日发50g安素粉自行冲调。对照组没有安素补充，仅为患者做营养宣教，鼓励进食。

营养医生每日详细询问患者的饮食摄入情况并记录，监督患者将发给的安素粉吃完，之后对每位患者的食用情况都用SY营养分析软件(复旦大学公共卫生学院开发研制)分析后打印一份详细的膳食评价表。分别对两组患者的营养状况用测定人体组成的营养评价方法(BCA)［8］进行营养评价，时间分别为观察开始前和患者出院前的期间内每周进行一次。所有这些项目的观察和记录均为同一营养师。所有受检对象于开始LPD治疗前和以后每周一次禁食10h清晨空腹采取上肢静脉血，检测血清总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、淋巴细胞计数(LY)、血尿素氮(Bun)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)等指标的变化情况。每周测患者的尿蛋白(UP)。每周测量患者身高、空腹体质量，计算体质量指数(BMI)，BMI=体质量(kg)/身高(m2);测量肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC)，计算上臂肌围(MAMC)，MAMC=MAC(cm)－0．×TSF(cm)。血Bun、Cr、UA、TP、Alb、PA、LYM、UP。SPSS11．5统计软件进行统计分析:配对资料的t检验和χ2检验(尿蛋白临床检测表示以阴性、弱阳性、1+、2+、3+、4+表示，资料统计及结果表述时为方便起见，将它们分别数字化为:0、0．5、1、2、3、4)。

2结果

2．1两组患者在观察各营养素摄入量没有差异(P＞0．05)在观察组实施干预后，两组间各营养素实际摄入量表现为观察组能量和各营养素摄入量都明显高于对照组(P≤0．05)，见表2。

2．2观察组和对照组营养不良发生率变化趋势的比较随着观察时间的延长，观察组的营养不良发生率没有明显升高;对照组的营养不良发生率呈逐渐升高的趋势。两组患者营养不良发生率在出院时有明显差异(P≤0．05)。变化趋势见图1。

2．3观察组和对照组营养状况变化的比较记录观察时间的延长，观察组患者中营养状况趋向好转35例，而对照组60例患者中无一例外都趋向恶化，见表3，两组之间比较差异有显著性(P≤0．01)。

2．4LPD治疗前后两组患者各指标的变化情况LPD治疗能显著降低两组患者的血Bun、Cr、UA(P≤0．05)。观察组患者血清TP、Alb、PA与观察前相比没有明显差异，但对照组的TP、Alb和PA较观察前有明显降低(P≤0．05)，见表4。

3讨论

CRF患者在LPD治疗期间因饮食口感差加上药物治疗可能损害患者食欲而使进食变差是常有的事，虽然营养医生会根据患者病情随时调整饮食配方，烹调过程中做到单个称重、单个加工烹调，尽量使菜肴品种多样化，但总有患者因食欲太差或者自身的心理因素一直很排斥LPD，使得摄入量远远低于建议供给量。患者的营养状况每况愈下，不加干预会造成严重后果。此时常有患者的血清白蛋白降到了警戒线以下(30g/L)，对患者的生命安全造成极大的风险，此时临床医生会给患者额外补充白蛋白针剂，但是费用高昂，效果并不明显。因为血清白蛋白的半衰期长，进入体内后并不能直接被机体利用，而是要先分解成氨基酸代谢库，再在有能量和其他营养素供给的情况下参与新的蛋白质合成［9-10］。而且过多补充白蛋白甚至还会增加患者的肾脏负担，使尿蛋白增加。临床所见的输入外源性血清白蛋白后数天内血浆白蛋白水平的升高只是暂时的表面现象，并不能直接改善患者的营养状况。认为最好的方式还是以经口饮食的方式全面补充患者的能量和三大营养素，做到均衡摄入，对机体发挥最大的作用。

观察中最先考虑的是补充的营养剂的能量是否充足、蛋白质来源是否优质、口感是否适合、是否会增加患者的肾脏负担等问题。安素以口感较好，患者接受度高，而且具有等渗性，蛋白来源为酪蛋白钙和酪蛋白钠(84%)及少量大豆分离蛋白(16%)，符合我们LPD配方中优质蛋白的来源，另外能量充足(安素的每g粉剂中供给能量为kcal、碳水化物60．7g、蛋白质15．9g、脂肪15．9g。蛋白来源热氮比为∶1，非蛋白热氮为∶1)，符合要求。观察发现给予此类患者安素作为营养补充剂后，可以使原本摄入量偏低的能量和三大营养素的摄入量都大幅增加，而与建议供给量接近。而且蛋白质的摄入量也没有超过建议供给量［8］，观察结果也是没有额外增加患者肾脏的负担。观察发现，CRF患者的营养不良的发生率基本在30%左右，与文献报道基本一致［11］。两组患者的营养不良发生率在住院期间都有改变，观察组的营养状况的改善情况明显优于对照组。营养状况是对抗疾病的基础，是影响CRF患者预后的重要因素，因而评估和改善患者的营养状况，对提高患者生活质量、降低死亡率有重要意义［12］。CRF可导致代谢产物、毒素在体内蓄积，水、电解质和酸碱失衡，同时因缩胆囊素、神经肽等激素代谢异常，患者常出现食欲减退，导致蛋白质、热量、维生素、及微量元素的摄入减少，产生营养不良;最近研究发现CRF患者的微炎症状态可能通过增强机体的分解代谢，减少血浆白蛋白的合成导致营养不良。观察发现无论是观察组还是对照组，两组间营养不良的发生率没有差异，但随着入院后LPD时间的增长，对照组患者的营养不良率在增加，而且随着时间的增长，营养不良的程度也在增加，但是观察组给予安素进行营养补充后，营养状况恶化的程度减轻还出现营养状况改善的结局。观察发现，给患者安素作为营养补充可以保持甚至改善患者的营养状况，对患者的健康恢复大有好处，下一步将把实验方案细化，将安素的补充量做到因人而异，相信对患者会更有好处。

综上，安素作为营养补充剂对于LPD依从性差的CRF患者而言是一项很好的营养支持方式。

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