一、事件起因：

近日，笔者在日常审核结果的时候，发现某患者的血清脂肪酶和血尿淀粉酶较3天前明显增高，结果见下表：

-03-27-03-30参考区间脂肪酶(U/L)5..90--60血淀粉酶(U/L)41.--尿淀粉酶(U/L)未测--

看到这样的结果，笔者心里起了疑惑好奇之心，想弄清楚其中的缘由。查看患者信息，发现此患者为血液科在院病人，临床诊断为----“急性B淋巴细胞白血病”！What？急性B淋巴细胞白血病为何要查胰腺系列？两者之间有何联系呢？

二、追根溯源

患者郭某，男，20岁，2月1日以“全血细胞减少原因待查：再生障碍性贫血？白血病？”的初步诊断收住我院血液科。入院首次检验血常规结果如下：白细胞：2.3×10^9/L，红细胞：1.3×10^12/L，血红蛋白42g/L，血小板10×10^9/L。于2月3日行骨髓穿刺术，取骨髓涂片及骨髓活检，骨髓涂片显示骨髓象增生活跃，原幼淋巴细胞比例明显增高，占比81.6%，结合免疫组化结果考虑为急性B淋巴细胞白血病。

2月14日拟定以培门冬酶（PEG-ASP）联合长春新碱(VCR)、柔红霉素(DNR)、地塞米松(Dex)组成VDLD方案诱导化疗[1]。

继续查看病人病历，笔者发现，在主治医师查房记录中，主管医生这样写道：“同时注意培门冬酶的胰腺炎、血凝异常、肝肾毒性……”。看来是化疗药物的副作用导致了淀粉酶的升高。之后，笔者与主管医师取得了联系，确认了培门冬酶是导致淀粉酶升高的元凶。为此，笔者特意查阅了相关资料。

三、相关资料：

1、培门冬酶(polyethyleneglycolconjugatedasparaginase，PEG-ASP)即左旋门冬酸胺酶聚乙二醇轭合物，为左旋门冬酰胺酶(Lasparaginase，L-ASP)与一定数量的活化态聚乙二醇（PEG）通过共价结合而制得的酶制剂［2］。左旋门冬酰胺酶是国际上治疗急性淋巴细胞白血病的重要药物，但在长期的使用过程中发现许多不足，如：重复使用，过敏反应发生率高达25%-30%；约5%-10%的病人出现致命的出血坏死性胰腺炎；频繁注射，依从性差，增加患者痛苦。与左旋门冬酰胺酶相比，培门冬酶不良反应(如过敏、出血坏死性胰腺炎)的发生已明显下降，但其对肝功能的损害、诱发胰腺损伤、对凝血系统功能的影响等仍不容忽视。本案例即是培门冬酶的不良反应所致的急性胰腺炎。

2、由于药物本身或其代谢产物，或机体特异质反应引起的超敏反应导致的胰腺损伤称之为药物性胰腺炎(drug－inducedpancreatitis，DIP)，通常表现为急性胰腺炎，极少表现为慢性胰腺炎。[3]目前，DIP具体发病机制尚不完全清楚，一般认为包括以下几方面：①药物或药源性损害对胰酶产生原位激活作用；②直接毒性或继发性微循环障碍影响胰腺细胞内蛋白酶抑制物的产生和激活；③影响胰腺间质细胞的屏障保护作用，从而启动胰酶的自身消化而引发炎症。[4]

Karch和Lasagna［5］在评估药物与不良反应的关系时，将其分为明确、很可能和可能3大类。其中，明确的定义为：从给药到产生症状有合理的潜伏期，有已知的反应模式，停药后症状消失，再次用药后症状再发(激发试验)。以下为明确与胰腺相关的药物归类。[6]

药物类别药品抗生素红霉素、克拉霉素、异烟肼，甲硝唑、呋喃妥因、头孢曲松钠，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，喷他脒，氨苄西林、利福平、四环素、氨苯砜抗HIV去羟肌苷、奈非那韦利尿剂呋塞米，氯噻嗪，氢氯噻氢消化道及胆胰疾病用药6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤，奥沙拉嗪、美沙拉嗪、西米替丁、雷尼替丁，奥美拉唑、氢化可的松、环孢素、拉米夫定、干扰素、利巴韦林、奥曲肽、丙泊酚（用于逆行胰胆管造影、结肠镜检查）心脏疾病用药普鲁卡因胺，α-甲基多巴、卡托普利、依那普利、赖诺普利、胺碘酮、氯沙坦、普伐他汀，辛伐他汀免疫制剂或化疗药物L-门冬酰胺酶、阿糖胞苷，地塞米松、异环磷酰胺、紫杉醇、他克莫司神经精神性药物丙戊酸、氯氮平、卡马西平、利培酮，舍曲林其他常用药物苯扎贝特、大麻、卡吡吗唑、可待因、全反式维甲酸、对乙酰氨基酚、雌激素、阿仑膦酸钠，吲哚美辛、二甲双胍、萘普生、双氯酚酸、舒林酸、奥利司他、达那唑、克罗米芬、麦角胺、吡硫醇、甲硫咪唑、地塞米松

3.常见DIP诱发机制：

(1)抗生素：异烟肼是引发急性胰腺炎的代表药物，而另有报道显示异烟肼可导致急性胰腺炎的复发[7-8]。长期大量使用四环素亦可引发胰腺炎，原因可能与其干扰肝细胞内蛋白质合成有关［9］。红霉素通过促动力作用和诱发Oddi括约肌痉挛的作用导致主胰管内压力升高是诱发急性胰腺炎的原因。此外，头孢曲松诱发DIP也有临床报道［10］,头孢曲松可促进胆汁淤积、胆结石形成是其诱发胆源性胰腺炎的主因。磺胺类药物如磺胺甲基异噁唑、柳氮磺吡淀等亦可引起胰腺炎，其机制可能与过敏反应有关，也有认为与其所含的磺胺基团有关。其他如氨苄西林、甲硝唑、利福平、异烟肼、替卡西林等均可引起急性胰腺炎。[4]

(2)利尿剂：利尿剂诱发DIP的机制通常包括药物引发的直接毒性作用、胰腺微循环障碍、高脂血症、和甲状旁腺功能亢进等［11］。其中以噻嗪类最为常见，如氯噻嗪、氢氯噻嗪等。临床常发生于妊娠、心肌梗死、高血压及肾炎等治疗过程中，与品种、剂量、疗程、用法等因素有关[12]。其他如呋塞米、氯噻酮、依他尼酸等也可引起。其机制包括：①噻嗪类药物增加钙的重吸收，血钙增高可引起胰腺炎；②噻嗪类可引起血清胆固醇和甘油三酯增高，而高脂血症可引起急性胰腺炎；③胰腺上皮细胞对Na+重吸收受抑制，导致胰腺外分泌增加；④可能与过敏反应有关。

(3)消化道及胆胰疾病药物：约6.2%的成人发生急性胰腺炎是由应用硫唑嘌呤引起的，其潜伏期相对较短，一般为2～3周，也可在数小时内发病，且发病通常与用药剂量无关。

(4)免疫制剂或化疗药物：L-门冬酰胺酶及培门冬酶可通过直接毒性作用引发胰腺实质凝固性坏死、溶血，一般在用药后1周内发病，轻者无明显临床表现，血、尿淀粉酶水平通常不高，预后差。

四、心得体会：

通过本案例我们认识了可引起急性胰腺炎的常用药物及其诱发的机制，但在日常工作中，检验人员很难知道一个检验结果是否受到了药物的影响，而临床医生往往对所用药品的不良反应相对更加了解。所以当我们遇到类似异常变化的结果时，应该多和主管医生沟通，排除或确认药物干扰。同时检验人员要善于总结积累，了解各科室常用药物对特定检验项目的影响，不断提高检验水平。

参考资料：

[1].中华医学会儿科学分会血液学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议_第三次修订草案[J].中华儿科杂志.，44（5）：-.

[2].GrahamML．Pegaspargase:areviewofclinicalstudies[J]．AdvDrugDelivRev，，55(10):－.

[3].钱家鸣，王淑君.药物性胰腺炎的诊断与治疗.临床肝胆病杂志.,30(8):-.

[4].王复斌.浅议药物性胰腺炎的病机及致病药物[J].中国中医药现代远程教育，,6（8）：.

[5].KARHFE，LASAGNAL．Adversedrugreactions．Acriticalre-view［J］．JAMA，，(12):－．

[6].KSIADZYNAD．Druginducedacutepancreatitisrelatedtomedi-cations



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