BMJ临床实践胰腺炎非侵入性影像学检查

早期白癜风怎么治愈 https://m-mip.39.net/nk/mipso_7428998.html

BMJ临床实践：胰腺炎非侵入性影像学检查

病案介绍

一位73岁女性腹痛5小时入院。入院时血浆淀粉酶U/L，白细胞21.2×/μL，中性粒细胞计数17.5×/μL。急性胰腺炎Glasgow评分（修正版）2分（年龄+白细胞计数）（该评分包括年龄、动脉氧合、白细胞计数、血清钙、血尿素、血清乳酸脱氢酶、ALT、AST、血清白蛋白、血糖等指标；48小时内评分等于或大于3分为急性重症胰腺炎）。第二天评分为3分（乳酸脱氢酶IU/L）。此后呼吸功能恶化，15L面罩吸氧时氧分压仅11.5kPa（86mmHg），然后进了监护室。既往有胆囊切除术史、甲状腺功能减退、高血压病史。

胰腺炎的诊断

腹痛+血浆胰酶（淀粉酶和脂肪酶）水平增高是胰腺炎诊断的基础。影像学阳性发现可确保其诊断，尤其是那些诊断较晚的胰酶水平低于3倍正常值的患者。

入院72小时内的影像学检查手段

推荐胰腺炎24小时内诊断采用超声检查，但肠道气体对于部分患者的有效评估是有障碍的。超声检查通常用于发现胰腺炎是否因梗阻性胆结石引起，而不是用于造成胰腺炎本身的诊断。超声相对廉价、便捷，对患者无损伤。然而它的诊断效力取决于操作者，而且在肥胖患者的价值打了折扣。超声阳性发现是很有用的，因为急性胰腺炎及可疑或确认胆结石符合重症胰腺炎标准的、或胆管炎、黄疸胆总管扩张出现时，应该紧急做治疗性的内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）加括约肌切开术。不幸的是超声检查阴性预测值低，存在一定比例的假阴性率。

哪些患者需要做进一步的影像学检查？

一旦诊断成立，可通过评分系统评估患者的疾病严重性，例如Marshall评分系统（修正版）、APACHEII评分、急性胰腺炎Glasgow评分法（修正版）、SOFA评分。Marshall评分系统（修正版）在心血管、呼吸、肾脏系统方面评价脏器衰竭，具有简单化、普遍适用的特点，还能够对疾病严重性进行简单而客观的分层。无脏器衰竭的患者认定为疾病轻微，此时不需要进一步的影像学检查而好转。一过性脏器衰竭在发病后48小时内解决的被认定为中重度胰腺炎，其预后良好。但如果存在局部或持续的全身表现（如白细胞增高），需要依据对比增强CT（CE-CT）以排除并发症可能。入院后3-7天内存在持续的器官衰竭、脓毒症表现、或临床症状恶化时，应做CE-CT检查。对于急性重症胰腺炎（脏器功能不全持续超过48小时），应考虑做CE-CT检查。

入院后72小时内对胰腺炎诊断或其分期以及局部并发症的评估一般不采用CT检查。这最主要的原因是早期（72小时内）CE-CT检查一般不会改变患者的治疗方案（通常是保守治疗）。并发症一般也不会在早期就出现，尤其是疾病严重性为轻中度者，这些患者在胰腺炎任何阶段一般不需要做CT检查。此外，早期做CE-CT检查可能会造成对胰腺坏死程度的低估，因为放射学发现和检查时的疾病严重性是有一个时间差的，所以这可能会引起误判，对指导手术作用不大。当然，如果患者病危且诊断不明确，入院期间做CE-CT检查是合理的。

重症胰腺炎的CT检查

本文介绍的这一例患者，因呼吸功能恶化而进了监护室作脏器衰竭支持治疗，而且做了CE-CT检查（图1），结果显示急性重症胰腺炎，胰腺组织大量坏死，伴有坏死性积聚。CE-CT既评价胰腺炎严重性，又通过仔细检查有无并发症从而对手术或介入治疗的决定做了指导。CE-CT有助于发现间质性水肿性胰腺炎、坏死性胰腺炎、急性胰腺周围积液、急性坏死物积聚、包裹性积聚、胰腺假性囊肿形成。其他并发症在CE-CT上显示也最清楚，比如门脉血栓、胰腺脓肿、脾或胃十二指肠动脉瘤、外因压迫或狭窄引起十二指肠或胆道梗阻等。

MRI

磁共振胰胆管成像（MRCP）对于液体充盈组织的描绘尤其有用，适用于评估胆总管状况和充盈缺损（如胆囊结石）。磁共振胆管造影发现胆囊结石的敏感性和特异性较高（89-%和83-%）。在发现胆囊结石上MRI与超声效果相当，但发现胆总管远端结石的敏感性上高于超声，尤其是在胰腺炎时。虽然MRI无创，胆管结石的敏感性并不优于ERCP或内镜超声。在紧急情况下，胰腺炎MRI评估具有无辐射的优点，其诊断效力和CE-CT一样。MRI出色的软组织分辨率可帮助判断胰腺周围积聚物的性质，从而有助于做有无引流必要性的决定。

尽管这些优点，CE-CT仍然是重症胰腺炎的首选检查。这不只是在于其发现胰腺炎并发症的高敏感性，还在于它更容易获取，而且经皮介入治疗（如液体吸引或引流）通常是在CT引导下进行的。另外，MRI胆道信号会和其他液体充盈组织信号相重叠，比如十二指肠或胃。

患者结局

尽管对急性坏死性积聚进行反复的引流（CT引导下），最终还是做了胰腺坏死组织清除术，即清除了所有的坏死组织（通常占据胰腺大部分组织）。后来并发横结肠穿孔（胰腺炎罕见并发症），对其做了右半结肠切除加回肠造口。患者存活出院。

图1.CE-CT表现

图2.MRCP，胆总管扩张，箭头所指胆总管远端充盈缺损，胰管口径正常。

资料：BMJ;:gdoi:10./bmj.g(Published28August)

编译：jansoean，中国急危重症网，转载请注明出处！

封面图片：CT示胰周大量液体集聚（维基百科）

更多相关阅读：点击左下方“阅读原文”查阅“急性胰腺炎的诊断与治疗（BMJ临床综述）”。

赞赏

长按