第四版重型颅脑损伤救治指南解读

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第四版重型颅脑损伤救治指南（解读）

王建村、胡观成、彭定婷

医院

现代颅脑损伤学里程碑：

1.年开始有创ICP监测。

2.年基于循证医学开始出现救治指南。

3.年美国创伤基金会出版第一版救治指南，年~年反复修订，基于指南，重型颅脑损伤死亡率下降50%。3版-4版相隔7年。共添加94个新研究，新研究方法疗效比较研究（CER）。

4.本版指南共包括18个议题。

本版纳入主题：治疗、监测、阈值

1.治疗：1）去骨瓣减压2）预防性亚低温3）高渗性治疗4）脑脊液引流5）通气治疗6）麻醉剂、镇痛剂和镇静剂7）类固醇激素8）营养9）感染预防10）深静脉血栓预防11）癫痫预防。

2.监测：1）颅内压2）脑灌注压3）进阶脑监测。

3.阈值：1）血压2）颅内压3）脑灌注压4）进阶闹监测。

本版指南变化

1.脑脊液引流（新增）。2.去骨瓣减压（新增）。3.深静脉血栓，于TBI直接证据不足，间接证据成立，被纳入。4.颅内压监测技术，技术评估超指南，不再纳入。5.过度通气更名通气治疗。6.脑氧监测更名进阶脑监测。7.预防感染，重点呼吸机相关性肺炎（VAP）。8.颅内压监测、脑灌注压、进阶脑监测分成：1）监测获益与风险，2）目标数值（阈值）。

证据合成和推荐：

A.治疗：

1.去骨瓣减压术：

ⅡA证据：a.去骨瓣减压术（DC）12*15cmorD：15cm。RCT二级证据

b.重型弥漫性TBI，ICP?20mmHg（1mmHg=0.kPa）超过15min，1h内一线治疗不理想，双额去骨瓣不推荐。理由：远期GOS评分（大于6月）不明显。

c.大骨瓣并发症发生率高（迟发颅内血肿21%vs10.8%，硬膜下积液5.4%vs0%）

d.DC+硬膜修补vs传统脑内血肿清除，GOSE↑，再手术率↓。

2.预防亚低温：

a.亚低温弊端：凝血功能障碍、免疫功能抑制、心律失常（深度低温）。

ⅡB：不推荐早期（2.5h），短期（创收48小时内）预防亚低温。

b.早期研究认为，死亡率无差异，GOS（3/6/12月）有差异，可获益。

c.初始GCS评分5-7分，有效。3-4分，效果不明显。

d.术后亚低温效果好。快速降温（1.5完成手术，快速降温，效果好）。头部局部降温并发症少（肺部感染）。

e.阈值：亚低温33-35℃，长时程4-6天或更长。

3.高渗盐（2-3%）：

a.甘露醇and高渗盐水，北美常用。机理：↓血粘度，改善微循环，收缩软脑膜血管，↓颅内压。

b.甘露醇（0.25%-1g/kg）可有效↓ICP，注意收缩压小于90mmHg。

c.小脑幕切迹疝症状or非颅外原因致ICP升高，神经功能恶化，ICP监测前，尽量限制甘露醇。

d.2级研究证据：Mangat等（）用脑创伤基金会TBI-trac纽约州数据库回顾分析甘露醇与高渗盐。高渗盐↓ICP，不改变短期死亡率。

e.高渗盐vs甘露醇，累积ICP负荷（ICP峰值≥25mmHg天数/ICP监测天数）↓。日间ICP负荷（ICP峰值≥25mmHg小时数）↓。

4.脑脊液引流：重型TBI脑室外引流（EVD）.CSF引流新加入指南。

a.EVD儿童常见，成人差异性大。分类：1）间歇引流2）持续引流3）持续+脑实质ICP监测。

b.EVD患者，GCS≥6分，死亡率↑；GCS﹤6分，死亡率↓。

5.通气治疗（3版过度通气）

a.PaCO2决定脑血流量（CBF）：PaCO2↓，CBF↓；PaCO2↑，CBF↑。

b.ⅡB级证据，避免PaCO2≤25mmHg，T？

GCS评分1-3分：N不足，过度通气无分析结果。

GCS评分4-5分：HV（hyperventilation）组GOS评分3/6/12月↓。

6.麻醉剂、镇痛剂、镇静剂。

ⅡB证据：a.不推荐巴比妥类预防颅内压增高。

b.顽固性ICP增高，其他治疗效果差，可使用巴比妥类辅助降ICP。

巴比妥类敏感者，1月存活率92%vs17%（不敏感者）。前提血流动力学稳定。

c.丙泊酚推荐用于控制ICP，不推荐改善死亡率及6个月GOS。

≤5mg/kg/hand任何剂量≤48h。

7.类固醇激素：

a.不推荐类固醇激素降颅内压或用于改善预后。重型TBI患者，大剂量甲强龙↑死亡率，属应用禁忌。

b.甲强龙vs安慰组，2周死亡率：

39.8%vs34.8%p=0.(重型TBIGCS3-8分)，

21.1%vs17.9%p=0.（所有患者）。

c.糖皮质激素

24h内接受糖皮质激素治疗患者，癫痫发生率74%，p=0.04。

8.营养：

a.ⅡA级，伤后5d≤T≤7d，热卡替代，↓死亡率。

b.ⅡB级，经空肠营养供给，↓VAP。

c.营养时机：

1）EEF（24~48h）vsDEF（48h≤入住ICU≤5d），↓炎症反应and损伤反应（ChourdakisRCT）。

2）早期给予营养（≤5~7d）↓死亡率（≤2w），↓EVAP（早期呼吸机相关性肺炎Lepelletier）。年，Chourdakis等在RCT比较早期营养（24~48h）与延期营养（48h~5d），感染率和并发症无差异。y，Taylor在随机对照Trial中，加速营养（24h予以全热卡）较标准营养GOS评分（3月）有意义，GOS（6月）无意义。

d.营养途径：经胃，经空肠和肠外。TPF（经幽门途径），肺炎发生率↓。

e.血糖控制：胰岛素强化控制血糖（4.4mmol/l~6.1mmol/l）vs常规控制血糖（Glu＞11.1mmol/l时予以胰岛素），死亡率无显著变化，感染率、NICU/提高神经功能恢复。四版无强调，证据不足。

f.维生素E补充，↓死亡率，↑GOS评分。

9.预防感染：

a.ⅡA级1）早期气切，↓通气天数，死亡率及院内感染无改善。

2）不推荐碘伏（PI）口腔护理，↑ARDS。

b.Ⅲ级，VED时抗菌浸渍导管预防导管相关性感染有效（AISvsSC20d感染率）。

10.深静脉血栓：

Ⅲ级推荐

a.Farooqui，（早期抗凝，≥24h，出血稳定。依诺肝素30mgBid或普通肝素UTid）vsControl。DVT0%vs5.6%p=0.，PE0.78%vs3.74，p=0.18，ICH↑0.7%vs2.8%p=0.3

b.医生个人爱好决定，yesorno！

11.癫痫预防：

创伤后癫痫（PTS）：早发型（创伤后≤7d）、晚发型（≥7d）。重型TBIPTS12%，亚临床状态伴脑电图异常20%~25%。早发型PTS风险因素：GCS≤10分，创伤失忆≥30min，骨折，贯通颅脑损伤，颅内血肿，年龄≤65岁。PTE风险人群：年龄≥65岁，创伤失忆≥24h既往有抑郁症。

a.ⅡA级：不推荐苯妥英钠及丙戊酸钠预防晚发癫痫。

可推荐预防早发型癫痫（2-4W）

B.监测

12.ICP监测：

a.ⅡB级：Alali年，ICP监测下救治重型TBI，死亡率（2w内）↓。Gerber年比较了遵从指南条件下随时间变化死亡率趋势，结果显示：死亡率显著↓与更严格遵从指南相关，尤其示ICP和CPP管理。

13.CPP监测：

a.ⅡB级：Gerber年，CCP监测下救治重型TBI，指南依从性↑，死亡率（2w内）↓。CPP阈值≥70mmHg。

14.进阶脑氧监测：

经颅多普勒（TCD），颈静脉球动静脉氧含量差（AVDO2），局部组织氧测量（LICOX脑组织探头）。

Ⅲ级，AVDO2作为信息源，可↓死亡率，↑GOS3andGOS6。

C.阈值

15：血压阈值：

Ⅲ级：50y~59ySBP＞mmHg，15y~49yand＞70ySBP＞mmHg，死亡率（2w内）↓。

16.颅内压阈值：

a.ⅡB级，ICP＞22mmHg时需要积极处理。持续＞22mmHg，↑死亡率。

b.ICP阈值=22mmHg，最低死亡率，最好优良结局率。

c.ICP＜18mmHg，＞55yorallwomenGOS↑。CPP＞70mmHg。（Sorrentino，）

d.ICP治疗阈值20mmHg与25mmHg组间无差异。（Ratanalet，）

e.ICP初压≥15mmHg是死亡率↑危险因素。

17.CPP阈值：

ⅡB级，CPP60~70mmHg。PRx≥0.05，CPP＜70mmHg，↑死亡率+预后。PRx＜0.05，CPP＜70mmHg，死亡率+预后无差异。

18.进阶脑氧监测：

Ⅲ级：颈静脉氧饱和度SjO2＞50%，死亡率+预后↓。脑氧监测（PbrO2）＜20mmHg为治疗阈值。

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