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岭南胰腺外科中心

本岭南胰腺外科中心，即中医院胆胰外科，近日在陈汝福教授带领下我胰腺外科团队成功完成1例腹腔镜胰腺钩突剜除术。今日，特在此分享我胰腺中心在腹腔镜方面治疗胰腺疾病的经验。欢迎各位胰腺同仁热情交流经验，也诚心为各位有需要的病友排忧解难。

“小”肿瘤，大件事！分分钟会出人命！

来自广州50岁的黄阿姨，1年半来反复出现早上起床时精神恍惚、意识朦胧，晕坨坨的情况，除此之外倒也无大碍，吃点东西后也能缓解，间中看了几次医生，也没说出个四五三来，黄阿姨便放松了警惕，未把此事放在心头。直到去年12年，病症加重，甚至晕倒，实在无法忍受，医院就诊----一查，竟是低血糖引起的！后在我院内分泌科检查，超声内镜检查：胰腺钩突低回声占位（结合临床资料，考虑胰岛素瘤）。多方打听后，决定在我科手术！

入院后予完善相关检查，血常规、凝血常规未见明显异常。上腹CT示：胰头钩突部内前缘结节（17.5mm*12.8mm）及胰腺体部两个小结节，拟神经内分泌瘤（胰岛素瘤）可能性大。晨起空腹血糖：3.4mmol/L。

胰腺百科

“胰岛素瘤”，因胰岛β细胞瘤或β细胞增生造成胰岛素分泌过多，进而引起低血糖症；其胰岛素分泌不受低血糖抑制。典型的胰岛素瘤有whipple三联征（没错，又是以whipple医生姓氏命名的）：1.低血糖症状、昏迷及精神神经症状，每天空腹或劳动后发作；2.发作时血糖低于2.8mmol/L；3.口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。

原来，黄阿姨的胰腺钩突部位长了小指头大小的肿瘤，引起了低血糖，才会晨起头晕。可别看这小小的肿瘤，低血糖发作起来，尤其是熟睡后，毫无征兆，极有可能再也起不来！小小肿瘤，分分钟，害了人命。

“大”手术，小工夫！陈教授刀到瘤出！

排除禁忌症后，陈汝福教授率团队拟行全腹腔镜钩突肿瘤剜除术（备胰十二指肠切除术）。

术中打开胃结肠韧带，显露胰腺，游离胰腺上缘及下缘，kocher切口将十二指肠向左侧反转，分离，于胰头下方探查肠系膜上静脉，未见肿瘤侵犯，游离胰腺钩突，可见一1.5cm*2.0cm大小肿物，形态不规则，表面呈暗红色，包膜完整，切除肿瘤前测血糖3.14mmol/L，结合术前影像资料，决定行胰腺钩突肿物剜除术，切开胰腺被膜，紧贴包膜完整剜除肿瘤，切除肿瘤后术中B超示未见肿物残余，其余胰腺未见肿瘤，切除后血糖4.5mmol/L。

术后连续3天测晨起血糖分别是6.1mmol/L，6.0mmol/L，5.5mmol/L，患者术后恢复良好，复查结果满意，于术后7天拆线，术后12天安排出院。术后病理示：胰腺神经内分泌肿瘤，细胞生长较活跃，核分裂像约2个/10HPF，局部侵犯胰腺周围脂肪组织，免疫组化：CgA（+）、Syn（+）、NSE（+）、CD56（+）、CK弱（+）、CK7部分（+）、CK19（-）、CD10（-）、CD99部分（+）、β-catenin浆膜（+）、Ki67约3%（+）、Insulin弱（+）、Somatostatin部分（+）、Glucagon（-）、Gastrin（-），考虑为神经内分泌瘤（中等级别，G2），伴有胰岛素及生长抑素分泌。

且从钩突解剖图看钩突剜除术

胰腺钩突部是胰头下部向左向内突出而形成，有时钩突部较小或不明显，但也有钩突部比较发达，可突至肠系膜血管的后方，从3个方面包绕肠系膜上血管。

胰腺钩突部常常包绕肠系膜血管，在此部位行胰腺钩突部肿物剜除术，极易损伤肠系膜血管。除此之外，胆总管与胰腺钩突部也常常相毗邻，手术剜除肿物过程中，也极易损伤胆总管。

影像小TIPs:

胰腺钩突在横断面上位于肠系膜上动、静脉与下腔静脉间。约有80%的钩突与肾静脉在同一层面上。因钩突的下方是十二指肠水平部，故于断面识别时，易将十二指肠水平部误认为是钩突。因此在影像学上，肾静脉是钩突与十二指肠水平部的重要分标志。钩突向左侧不超过肠系膜上动脉横径的1/2。

小小钩突，手术极其困难。有时候，外科医生常选择胰十二指肠切除术，而不会挑战直接切除钩突。明知山有虎，偏向虎山行。陈汝福教授知难而上，向最难挑战，决定行腹腔镜胰腺钩突剜除术。腹腔镜优势明显----视觉更广阔、结构更清晰，但这些都只建立在对胰腺、腹部解剖解构了然于心的熟悉以及对自己手术技术一如既往的自信的基础上！陈汝福教授所带领的胰腺外科团队，每年完成胰腺手术例以上，将近一半是腹腔镜下完成。于别人的大手术，在此只是陈教授小小的一手工夫。自然，刀到瘤出！

腹腔镜胰腺钩突剜除术，只是我胰腺外科中心攀登高峰、挑战最难的“冰山一角”。下期为你分享腹腔镜全胰腺切除的手术经验。

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