胰腺癌不同切除术式概述

新媒体自媒体求职招聘交流QQ群 http://www.hn51.net/shenghuo/lehuo/845.html

医脉通导读

胰腺癌是恶性程度最高、疾病相关死亡率最高的肿瘤之一。Ⅰ-Ⅳ全期别胰腺癌5年生存率仅为8%左右。由于预后较差，江湖号称“癌中之王”。大部分患者在确诊胰腺癌时已为局部晚期或有远处转移。只有15%的患者在确诊时可以行手术治疗。

胰腺癌可切除性的评估标准在MDT模式下，结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。

可切除（resectable）

（1）无远处转移。

（2）影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。

（3）腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。

可能切除（borderlineresectable）

（1）无远处转移。

（2）肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。（3）肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。

（4）肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过?。

根据肿瘤位置及切除范围，对不同范围的胰腺切除术式做出相应界定。

标准的胰十二指肠切除术

范围包括胰头及钩突，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。

标准的远侧胰腺切除术

范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括左侧Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。

标准的全胰腺切除术

范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门，可包括Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。

扩大的胰十二指肠切除术

在上述标准切除范围基础上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范围超出胃窦或远侧1/2，部分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范围的空肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右肾上腺切除，右肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。

扩大的的远侧胰腺切除术

在上述标准切除范围基础上，包括下述任何一器官的切除：任何范围的胃切除，部分结肠系膜及结肠切除，任何范围的小肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，左肾上腺切除，左肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。

扩大的全胰腺切除术

在上述标准切除范围基础上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范围超出胃窦或远侧1/2，部分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范围的空肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右及（或）左肾上腺切除，肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。

上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除（en-bloc）。不建议再应用“联合脏器切除”之称谓，因标准术式亦包括其他脏器切除。

可能切除的胰腺癌（BRPC）的治疗

建议采用NCCN指南的定义标准，判断依据为术前胰腺CT或MRI，主要根据为是否有肠系膜上静脉、门静脉受累及是否可切除重建，如联合静脉切除后可保障有阴性切缘及可安全重建，为可能切除，否则为不可切除。

联合肠系膜上静脉或门静脉切除，未显著增加围手术期并发症及病死率，预后和无静脉受累行标准术式病人近似，提倡行联合静脉切除的胰腺切除手术。不建议联合动脉切除，因其显著增加围手术期并发症及病死率，而病人预后未得以显著改善。

对于可能切除的胰腺癌，直接手术切除导致R1或R2切除的可能性较大（Category2B），提倡对其进行新辅助治疗，治疗后再次影像学评估，如肿瘤降期或无进展，再行手术切除，以提高R0切除率。

对于局限性肠系膜上静脉或门静脉受累并狭窄的病人，建议直接手术切除及重建受累静脉。

切缘的判断标准

既往文献以切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准，以此标准，R0与R1切除病人在预后方面差异无统计学意义，R0切除病人仍有较高的局部复发率。

建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断R0或R1切除的标准，距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以1mm为判断原则，R0与R1病人预后之间差异有统计学意义。

由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的比邻关系，大多数胰腺癌病人为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为R2切除。

外科手术的目的是R0切除，但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为，难以避免以R1切除为手术结果，仍可改善病人预后。

姑息性切除特指R2切除，其对改善预后的作用尚待评估。