插画原创lVincentTsui

席艳玲

席艳玲，博士，副主任治疗师、副教授。中国康复医学会康复治疗专业委员会言语治疗学组副主委。在新疆医院从事言语语言及吞咽障碍康复治疗、教学和科研9年。

主持国家级、省部级科研项目三项，参与多项；以第一或通讯作者身份发表SCI及核心期刊论文20余篇；获得省部级科技进步奖2项；主编和参编专著2部。入选新疆维吾尔自治区“天山英才”人才工程。

球囊肌力训练法治疗重度格林一巴利

综合征吞咽障碍1例

作者：席艳玲黄海霞王宝兰唐孝龙

祖菲娅．吐尔迪库尔班乃木．卡合曼

格林一巴利综合征(Guillian—Barresyndrome，GBS)是一种自身免疫介导的周围神经病，常累及脑神经，主要病理改变为周围神经组织小血管周围淋巴细胞、巨噬细胞浸润，神经纤维节段性脱髓鞘，严重病例可继发轴突变性。临床表现为急性、亚急性起病。四肢对称性弛缓性瘫痪，可伴有感觉异常和末梢性感觉障碍，也可以脑神经损害为首发症状，如周围性面瘫、咽喉部肌肉瘫痪等，主要危险为呼吸肌麻痹。

本科收治1例重度GBS所致吞咽障碍患者，使用球囊肌力训练法治疗，现报道如下。

“资料与方法一般资料患者，男，28岁，汉族，上呼吸道感染，约10d后出现头晕、双眼睑下垂、言语不清、吞咽困难、饮水呛咳，呈进行性加重，直至不能吞咽，采用鼻饲管摄取营养，同时四肢肌力减弱。收住我院神经科，确诊为GBS。因呼吸困难，病情危重转入重症监护病房(呼吸机辅助呼吸)治疗半年，转入康复医学科，施行吞咽障碍功能训练。治疗方法患者首先采用常规吞咽功能训练和电刺激训练联合治疗，连续治疗26d后，因吞咽功能无明显改善，即改用球囊肌力训练和电刺激训练联合治疗6d，并于该治疗方案实施第3天时开始摄食训练。01常规吞咽功能训练主要针对咽缩肌和喉上抬肌群的训练，如发“hawk”音，让患者反复做空吞咽和用力吞咽的动作以增强咽缩肌力量；嘱患者尽量抬高舌背向上抵硬腭。也可施加阻力以提高舌骨肌肌力，引发较充分的喉上抬运动等；采用门德尔松手法和Shaker训练法增加环咽肌打开的幅度和时间。同时应用咽部冰刺激诱发和强化吞咽反射。每日2次，每次30min。02电刺激训练采用美国VitalStim吞咽治疗仪进行神经肌肉电刺激，通道1紧位于舌骨上方，水平排列电极，通道2沿正中线排列电极，最上面的电极放置于甲状软骨上切迹上方，最下面的电极放置于甲状软骨上切迹下方，电刺激强度10~13mA，每日2次，每次30min。03球囊肌力训练法①准备14号球囊导尿管、生理盐水、10ml注射器等，检查导尿管完整性；②按鼻饲操作方法将导管经鼻腔插入咽腔(长度约13cm)，不进入食管入口；③将10ml注射器抽取10ml冰生理盐水，与导管球囊腔相连接，向腔内注水3—7ml，使球囊扩张，固定针拴防止水逆流回针筒；④嘱患者做吞咽动作，同时在最大幅度喉上抬时尽可能保持5～10s，早期不能时可采用手法协助；⑤每隔2—3min可更换球囊内的生理盐水，再次注入冰盐水，最大量不易超过7ml(超过7ml患者有憋闷感)，反复上述操作8一10次；⑥球囊注水量逐日增加，每天增加0．5—1．0ml较为适宜。以上治疗每天2次，每次30min。04摄食训练首先选用酸奶，再逐渐过渡到糊状食物、稀流质、半固体和固体食物，采取用力吞咽法，吞咽与空吞咽比例1：3。“评定标准吞咽障碍临床评估采用洼田饮水试验和与吞咽相关唇、舌、软腭、喉等器官的运动、感觉功能和吞咽反射功能评价。客观评估采用吞咽电视透视检查(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)评价，用20％泛影葡胺溶液把营养米粉调制成流质、糊状和饼干包心等3种不同性状的造影剂，按上述造影剂的顺序实施造影检查。“结果常规吞咽功能训练和电刺激训练联合治疗26d后，患者的临床评价：洼田饮水试验5级，患者口腔唇、舌、软腭运动功能较好，吞咽反射消失，吞咽动作小，喉上抬幅度小，结果为重度咽期吞咽障碍。VFSS检查：口腔期影像学无异常，咽期吞咽反射明显延迟，反复吞咽对比剂不能进入食管，梨状隐窝及会厌谷有大量食物残留，偶有渗漏到喉前庭后自行咳出，无反流和误吸，提示喉上抬肌群和咽缩肌无力，环咽肌完全不开放，详见图1。球囊肌力训练和电刺激训练联合治疗6d后，患者的临床评价：洼田饮水试验3级，患者口腔唇、舌、软腭运动功能好，吞咽动作及喉上抬幅度较前大幅度提高。行VFSS复查，食物能较顺畅地进入食管，有少量造影剂残留于会厌谷和梨状隐窝，无返流、无呛咳或误吸，环咽肌正常开放，详见图2。经口安全进食足够的能量，拔除鼻饲管出院。“讨论GBS是一种自身免疫介导的周围神经病，常累及脑神经，以双侧面神经最常见，其次为舌咽、迷走神经。舌咽、迷走神经在整个吞咽过程中起到非常重要的作用，在口腔期和咽期既是传入神经又是传出神经，受损后往往表现为吞咽反射消失，咽喉部肌肉瘫痪，直接影响到吞咽启动、腭咽闭合、舌骨与喉上抬和前移、咽缩肌收缩以及环咽肌开放。环咽肌位于咽下缩肌的下缘，是食管上括约肌，在正常情况下保持连续张力性收缩状态，防止腹压增高时食物反流到咽部及吸气时阻止空气吸入胃部。环咽肌失迟缓患者在吞咽时，其环咽肌水平压力无明显下降，原因可能是延髓梗死后累及迷走神经背核，最终影响喉返神经在咽丛分支的功能，从而导致食管上括约肌顺应性降低[1]。球囊扩张术则是通过降低食管上括约肌的静止期压力，和/或增加它松弛的时间和程度，能显著缓解患者的吞咽困难[2-3]。但环咽肌开放还受另外两个因素的影响：①通过喉部的上抬及前移牵拉肌肉使其开放；

②咽缩肌收缩形成咽缩窄压力挤压食团，被动启动环咽肌开放[4]。有研究报道，对于存在喉部向上和向前的动作不足以及吞咽时咽部压力不足的患者，采用门德尔松手法和Shaker手法加强喉上抬的动作及咽部肌群的力量，可使环咽肌开放达到改善吞咽功能的目的[5]。本研究中的GBS患者，病程达6个月，且采用常规吞咽功能训练和神经肌肉电刺激联合治疗26d后，其吞咽功能仍无法改善。我们尝试采用球囊肌力训练法和神经肌肉电刺激联合治疗，治疗6d后，吞咽功能明显改善，故认为在该患者吞咽功能的恢复过程中，球囊肌力训练法起到了非常重要的作用，可能在加强喉上抬的动作及咽部肌群的力量方面优于门德尔松手法和Shaker训练法，而且此操作方法简单易行、安全可靠，值得在吞咽康复治疗中试用。但因该方法目前只应用于1例患者，且未与常规吞咽功能训练法进行对比研究，所以今后需增加病例并设对照组进行研究。

球囊肌力训练法与球囊扩张术不同的是将导尿管经鼻腔插入咽腔，而不进入食管，并向球囊内注入冰生理盐水诱发产生吞咽动作，并嘱患者在最大幅度喉上提时尽可能保持5-10s，以加强咽喉部肌肉的力量和耐力，早期不能保持时可采用手法协助。随着咽喉部肌肉力量的增强，向球囊内注入的冰水量也增加，这时膨胀的球囊对吞咽肌肉的训练起到抗阻的作用，但在操作中注意防止球囊正处于喉前庭处，以防窒息。同步给予低频神经肌肉电刺激可加强Il型肌纤维(吞咽肌)的募集，使电刺激与运动训练协调运作，取得最佳治疗效果。此外，肌肉的使用原则是“用进废退”，当患者经3d治疗后，能经口进食酸奶和糊状食物，因此嘱患者在适当的体位下开始进食浓流质和糊状食物，采取用力吞咽法，吞咽与空吞咽比例1：3，从而进一步巩固治疗效果。

参考文献：(滑动灰色区域，翻页查看)

[1]PerieS,CoiffierL,LaccourreyeL,etal.Swallowingdisordersin

paralysisofthelowercranialnerves:afunctionalanalysis.

AnnOtolRhinolLaryngol,,:-.

[2]KatohJ,HayakawaM,IshiharaK,etal,Swallowing

rehabilitationusingballooncathetertreatmentevaluatedb

videofluorographyinanelderlypatientwithWallenberg’ssyndrome.

NihonRonenLgakkaiZasshi,,37:-.

[3]窦祖林，万桂芳，王小红，等．导尿管球囊扩张治疗环咽肌失迟缓症2例

报告．中华物理医学与康复杂志，，28：·．

[4]窦祖林．吞咽障碍评估与治疗．北京：人民卫生出版社，：52．

[5]王璇，陈艳，潘翠环．球囊扩张术治疗环咽肌失迟缓吞咽障碍1例．

中华物理医学与康复杂志，，31：．

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