已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解

(二)肝包膜下血肿的处理 多数因裂伤的肝组织继续出血,肝包膜张力越来越大,终使包膜剥离面扩大或穿破手术时应将包膜切开,清除积血,结扎或缝扎出血点,并缝合裂伤口,安置引流

4.肝切除术 严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制,可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血,切除无活力的肝组织,切面上的血管和胆管分别结扎,用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面,最后安置引流

【概述】

(三)b型超声检查 此法不仅能发现腹腔内积血,而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助,临床上较常用

2.清创术 创面大而深的肝裂伤,应先清除失去活力的肝组织,将创面的血管或胆管断端一一结扎,缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血止血完成后,肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合,可畅开,用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合,并安置引流

(四)x线检查 如有肝包膜下血肿空腔脏器损伤

肝脏是腹腔内最大的实质性器官,担负人体的重要生理功能肝细胞对缺氧的耐受力较差,故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应,并有大小胆管与血管伴行输送胆汁它位于右上腹的深部,有下胸壁和膈肌的保护但由于肝脏体积大,质地脆,一旦遭受暴力容易损伤,发生腹腔内出血或胆汁泄漏,引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎,后果严重,必须及时诊断和正确处理

(四)肝贯穿伤的处理 如非线形损伤,可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗,清除血块、异物和碎落的肝组织若出血已止,伤口一般不必缝合,在进出口附近安置引流即可如伤道内有较大死腔和活动性出血,应切开清创、止血和引流

(六)选择性肝动脉造影 对一些诊断确实困难的闭合性损伤,如怀疑肝内血肿,伤情不很紧急者可选用此法可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象但这是一种侵入性检查,操作较复杂,只能在一定条件下施行,不能作为常规检查

(三)中央型肝裂伤的处理 这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损,诊断较困难手术探查如发现肝脏体积增大,包膜张力增高,即应怀疑肝中央型破裂的可能一般可借助肝穿刺抽吸,术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流如裂伤较严重,一般结扎、缝合止血不能奏效时,应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除

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【治疗措施】

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【诊断】

(一)诊断性腹腔穿刺 这种方法对诊断腹腔内脏器破裂,尤其是对实质性器官裂伤的价值很大一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤但出血量少时可能有假阴性结果,故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺,或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断

1.单纯缝合法 适用于规则的线形肝裂伤一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合结扎时用力要轻巧柔和,以防缝线切割肝组织针眼如有渗血,可用热盐水纱布压迫止血

开放性损伤,可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向,诊断肝损伤多无困难闭合性真性肝裂伤,有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的诊断也不难唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤,症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难,必须结合伤情和临床表现作综合分析,并密切观察生命体征和腹部体征的变化下列检查方法对诊断可能有帮助:

(五)肝放射性核素扫描 诊断尚不明确的闭合性损伤,疑有肝包膜下或肝内血肿者,伤情不很紧急,病员情况允许时可作同位素肝扫描有血肿者肝内表现有放射性缺损区

(五)肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理 一般出血量大并有空气栓塞的危险,但不易诊断,且直接缝合止血极为困难在完成上述处理后仍有较大量的出血时,应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能手术可按下列程序进行:用纱布垫填压裂伤处以控制出血,向右第7、8肋间延长切口,翻起肝脏并显露第二肝门,阻断肝十二指肠韧带的血流和控制,腔静脉裂口上、下方的血流,在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉,恢复被阻断的血流

(一)真性肝裂伤的处理 止血的方法很多,出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法

(二)定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积 观察其动态变化,如有进行性贫血表现,提示有内出血

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肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染止血是处理肝外伤的关键,能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解,聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿

3.肝动脉结扎术 按上述方法止血仍未能奏效时,可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支源于肝动脉的出血可获良好止血效果

肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗,伤员大多有内出血和出血性休克,有些还合并其他脏器损伤术前抗休克处理很重要,可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性首先应建立可靠有效的输血途径,选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜,因有些外伤合并下腔静脉裂伤,从下肢输血可能受阻或外漏,达不到补充血容量的效果有些严重肝外伤合并大血管破裂,出血量大,虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定此时应当机立断,在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹,控制活动性出血,休克好转再作进一步下列手术处理

5.填塞止血法 当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时,伤员情况比较危急,可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血如仍未能满意止血,可再填入大纱条或纱布垫加压止血术后使用预防性抗生素和止血剂,待情况稳定3～5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出填塞止血是一种应急办法,只能在各种止血措施都无效时使用,因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重并发症