医考每日速记常见腹部内脏损伤

一、肝破裂和脾破裂

肝破裂

脾破裂

发病率

腹部开放性损伤中，肝破裂占首位（37%）

腹部闭合性损伤中，脾破裂占首位（20%～40%）

病因

开放伤、闭合伤

闭合伤、开放伤

病理

分2种：真性破裂、包膜下血肿

分3种：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂

临床

表现

空腔脏器和实质性脏器损伤的双重表现：

①腹腔内出血；②腹膜炎体征（胆汁外溢）

③黑便、呕血（胆道出血）

典型实质性脏器损伤的表现：腹腔内出血

合并征

右下位肋骨骨折

左下位肋骨骨折

破裂

右肝破裂多于左肝

多位于脾上极和膈面，85%合并包膜、实质破裂

处理

边术前准备，边紧急手术：

①彻底清创、确切止血、消除胆漏、通畅引流

②如果入肝血流被完全阻断后仍大量出血，说明肝静脉或腔静脉损伤

边术前准备，边紧急手术：

①脾切除、修补、脾片移植、腹腔镜

②保守治疗仅适用于轻度单纯性破裂

并发症

继发性肝脓肿

脾切除后凶险性感染（OPSI），发生率1%

致病菌为肺炎球菌，多发于2岁婴幼儿

注意：①脾是腹部闭合性损伤中最易受损的器官，脾是腹部内脏最易受损的器官。

②肝是腹部开放性损伤中最易受损的器官。

③腹部外伤史+腹腔内出血（血压下降、心率增快）→实质性脏器损伤→脾破裂。

④腹部外伤史+腹膜刺激征（腹痛、压痛、反跳痛）→空腔脏器损伤→胃肠破裂。

⑤腹部外伤史+腹腔内出血+腹膜刺激征→肝破裂。

⑥诊断实质性脏器损伤首选诊断性腹腔穿刺→抽出不凝血。

⑦诊断空腔脏器穿孔首选腹部立位透视或平片→膈下游离气体、膈肌抬高。

二、胰腺损伤

胰腺损伤仅占腹部损伤的1%～2%。最常见的病因是方向盘伤、自行车把手伤（上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致），损伤部位常在胰颈、胰体。由于胰腺位于腹膜后，位置较深，早期不易发现，即使术中也有漏诊可能。正因如此，凡是上腹部损伤的病人，都要考虑到胰腺损伤的可能。

1．临床表现

①腹膜刺激征：胰腺损伤后，胰液外溢积聚在网膜囊表现为上腹明显压痛反跳痛。胰液经小网膜进入腹膜后，可出现弥漫性腹膜炎。单纯性胰腺钝性伤，可无明显临床症状。

②内出血征象：胰腺损伤引起的内出血量一般不大，所致腹膜炎在体征方面无特异性。

③淀粉酶：血淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高，有一定参考价值。

2．诊断：①有上腹部受伤史；②症状；③B超发现胰腺回声不均和周围积血、积液；④CT可显示胰腺轮廓是否完整、胰周积血、积液情况；⑤血淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高。

3．治疗：高度怀疑或诊断胰腺损伤者，应立即手术治疗。手术目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并症。术中应放置通畅引流，以防胰瘘发生。

4．并发症：胰腺损伤后的主要并发症是假性囊肿、胰腺脓肿和胰瘘。

胰腺假性囊肿常在胰腺外伤、急性胰腺炎后3～4周形成，多位于胰体、尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状，囊肿穿破可致胰源性腹水。

注意：①胰腺损伤的典型受伤机制是方向盘伤、把手撞伤上腹部。

②胰腺外伤、急性胰腺炎后3～4周，出现上腹包块，应首先考虑胰腺假性囊肿。

③急性胰腺炎治疗期间或病后2～3周，出现持续高热，应首先考虑胰腺脓肿。

三、小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗

1．小肠破裂

（1）临床特点：早期即产生明显的腹膜炎，穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。少数患者有气腹。

（2）治疗：立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况则应采用部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；②小段肠管有多处破裂者；③肠管大部分或完全断裂者；④肠管严重挫伤、血运障碍者；⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者；⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。手术时若发现系膜血肿，即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。

2．结肠破裂

（1）临床特点：因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后常导致严重的腹膜后感染，容易漏诊。

（2）治疗：①大部分患者：先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4个月后患者情况好转时，再行关闭瘘口。②少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的患者（限于右半结肠）：行一期修补或一期切除吻合。③比较严重的损伤：一期修复后，可加做近端结肠造口术，确保肠内容物不再进入远端。

3．直肠损伤

损伤部位

临床特点

治疗

在腹膜反折之上

与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重

剖腹修补，如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口

在腹膜反折之下

因解剖关系的原因，并不表现为腹膜炎，而是引起较严重的直肠周围感染

充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合

腹部闭合伤，确诊有无内脏伤最可靠的诊断方法为

　　A．X线片

　　B．CT检查

　　C．白细胞计数

　　D．B超检查

　　E．腹腔穿刺

女，35岁。上腹胀伴恶心、呕吐20天。进食后上腹胀明显，恶心，有时呕吐所进食物，无发热．5个月前曾撞伤上腹部。查体：无贫血，无黄染，上腹部隆起，可触及18cm×4cm囊性包块，不活动，无压痛。钡餐透视见胃大弯受压上抬，横结肠下移。最可能的诊断是

　　A．胰腺囊肿

　　B．腹膜后血肿

　　C．胰腺假性囊肿

　　D．肠系膜囊肿

　　E．胰腺囊腺瘤

1．E；2．C

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