一例追求完美的ERCP教学病例

白癜风可以吃文蛤吗 http://m.39.net/baidianfeng/a_7715708.html

本周上班第一天又遇到了一例需倍加小心谨慎的ERCP病例，现给大伙分享一下张锎主任团队手术方案设计和实施经过。

患者是一位55岁的中老年女性，因“右上腹痛伴寒战高热9天”入院，入院时体温39度。既往有“肝血管瘤多次手术”等病史。MRCP示：肝内血管瘤术后，胆总管结石并肝内外肝管扩张。腹部CT示：胆总管结石，右肝血管瘤碘油介入治疗术后与腹壁粘连。入院时直接胆红素.8umol/L，白蛋白28.4克/升，血钾2.85mmol/L，CA：u/ml。

术前阅片及讨论，我注意到患者胆总管结石直径约1.3cm，胆总管扩张，最大直径约1.6cm，关键问题是胆总管下段缩窄，能否扩张到10mm，再进碎石网蓝进去碎取结石呢？张明老师观点是操作难度在于胆总管下段的明显狭窄，狭窄上面的结石密度非常高，肯定很硬，建议碎石后取石，如果取不出，再放塑料支架与结石摩，半年左右再复查，必要时可行PTCD术。ERCP治疗最担心是出血风险，其次是并发胰腺炎风险。丁辉老师观点是胆总管结石不算很大，但胰头段胆管明显缩窄，建议小切开，小扩张，用碎石网蓝进去碎石后取，假如扩不开就放塑料支架摩，以后再取石。

术前进行了纠正低血钾及低蛋白血症等治疗。跟病人家属做好详尽的病情沟通及手术风险告知，办好相关签字手续，并有第三方见证。

静脉麻醉满意后，进镜顺利，到球腔时有一点阻力，轻轻退出一点镜子，发现方向在右侧壁，右旋+UP，进镜至十二指肠降段找到乳头，拉镜+DOWN取直镜身，镜身与乳头的轴线还是有一点偏离。丁辉老师认为镜子拉直不充分，我说镜子已经退到了合适的58cm刻度了，丁老师说不能以刻度判断是否拉直镜身，他接过镜子，双手控制大小角度钮，边拉边轻轻抖动一下镜身，把镜子完全拉直，乳头摆正在视野中央。

丁老师把镜子交给我插管，助手石大夫早早把导丝、切开刀准备好了，出刀2cm左右，抬起，已经恰好对准了乳头，丁老师说“UP”，我说：得还差2mm的距离才贴住乳头，再送一点吧，他说：刀抬起来后就不要再动刀了，你已经把轴向都对好了，为何还要去改呢？果然“UP”便靠进了乳头，石大夫轻轻松送导丝，透视证实是肝内胆管。哦，真顺！

沿导丝送刀回抽有胆汁，注射造影剂，显示与MRCP结果相符合，胆总管上段扩张，结石大小约1.3×1.6cm，胆总管下段直径约0.5cm，谨慎切开一点乳头，用直径8mm的扩张球囊扩乳头开口，盯住乳头上缘，警惕撕裂，持续约5分钟，很好！

丁老师把碎石网蓝送至胆总管狭窄上段张开，套取结石，他看到四条钢丝变形，不能均匀分布包绕结石，反复调整及抖动碎石网蓝让四条钢丝均匀分布，但不理想，想释放结石重新再套，结石释放不出去，只能碎石了。碎石后，丁老师没有冒然换普通网蓝进去把碎石取出，而是换取石球囊进去造影，重新评估碎石后的状况，果然发现结石碎了一半，还有一块约0.8X1.0cm充盈缺损，碎石网蓝体外再塑型不理想，决定换个新的碎石网蓝进去把这半块石头碎掉，还是“原位出网捕石”原理，这次四条钢丝均匀受力把结石套好了，碎石的过程中石大夫说感觉石头确实很硬，需一紧一松地移动碎石器手柄，把结石绞碎。

然后，再行球囊造影，发现胆总管上段充盈缺损呈弥散状了，左右肝管分别出现了小的充盈缺损，是绞碎后的结石，进入了左右肝管。换取石网蓝进入胆总管上段反复掏取出大量碎石，右肝管的结石也用网蓝超选进去取了出来。左肝管的充盈缺损仍在，丁老师再换取石球囊进去，导丝送进了左肝管远段，球囊越过左肝管结石，球囊注气控制球石大小与胆管径线一致，边造影，边把左肝管的结石往下拖出，造影显示左右肝管、胆总管均未见明显充盈缺损。成功了！

结石基本取尽，丁老师让我们两位进修生轮流用网蓝进入胆总管上段，张开，反复注水冲洗胆总管，直至干净。最后由石大夫置入鼻胆管，结束手术，历时1小时。

术后，介入室外控制台的张明老师把我们两位进修生喊到电脑前，打开保存好的图片和录像。强调镜身是否拉直不能以镜身刻度为标准，是以拉直后乳头的纵、横轴是否摆在你需要视野，镜身仍很轻松的感觉为标准。接着提问：刚才是谁在取石网蓝明明是上下、左右轴线都对好了，也贴近乳头了，还要在乳头口摆来摆去，犹豫那么久才“UP”进去？我说我觉得还差1-2mm的距离才贴住乳头，想再送一点刀再“UP”上去。张明老师说，其实这1-2mm的距离就是“UP”动作的最佳距离，刀抬起来后就不要再动刀了，把刀变成是相对固定的，要靠调节乳头去找刀，而不是靠刀去插乳头。

通过这台手术的操作，以及老师们的讲解，我觉得上下左右轴线判断主要依靠在视野居中来判断，上下轴线结合X线下观察更准。现把乳头上、下、左、右轴向的摆在视野的最佳位置总结如下图：

这台手术，诊断与术前预判和讨论一致，胆总管下段缩窄，上段扩张，结石硬。但张锎主任团队没有选择置入支架塑料匆匆结束手术，而是为了病人减少痛苦，尽量一次性把结石取尽。第一次碎石感觉碎石不全，没有冒然改用普通网蓝进去取石，而是换取石球囊去造影，重新评估碎石后的改变，最后，证实结石绞碎充分，再用取石网蓝进去反复取石。充分反映了张锎主任团队规范的ERCP诊治流程和追求完美，精益求精的工匠精神。

资料整理内容不全，谨供各位老师参考。整理内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上是子敬（医院潘新智）医院肝胆内镜科进修ERCP的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。

欢迎