肝胆管结石50年诊疗巨变

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作者吴金术徐威

医院肝胆外科

文章来源：中国医师杂志，

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肝胆管结石仍是影响我国人民健康的常见和多发疾患。50年来，本病的治疗方式和效果均有了很大的进步与改善。结合本单位的临床实践，本文从肝胆管结石的诊断、外科手术原则、手术方法、手术方式等方面做了阐述，总结了半个世纪来本病外科治疗的背景与变迁，反映了我省在这方面的探索及独特贡献。笔者的经验表明，肝胆管结石病绝非一种即将消失的疾病，尽管残石率和再手术率的下降，但是结石治疗的难度和复杂性在增加，对于结石成因及有效预防仍无确切方法。

结石/诊断/治疗；胆总管结石/诊断/治疗；胆管，肝内/病理学

笔者年毕业于湖南医学院，从事普外临床。年医院成立肝胆小组，当时仅3名医生、3张病床，肝胆管结石手术量为18台/年，经过五十年的自主创新、奔波，如今达张病床、名医护人员，年手术量达台。抚今追昔，耳闻目睹，肝胆管结石的诊疗巨变实在令人振奋。

1诊断

20世纪60年代，肝胆管结石患者多，当时诊断方式除症状、体征、血常规外，主要是黑白B超、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胆胰管造影(ERCP)。五十多年了，当前诊断的手段有彩色B超、CT、MRI、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等，可给临床提供一套清晰的影像。

2肝胆管结石诊断的内涵

对于肝胆管结石诊断的内涵，是逐渐加深、逐步完善。20世纪60年代对于肝胆管结石仅强调胆石的部位，当时肝内胆管结石占胆石病的18.8%［1］。经过长期的临床实践，对肝胆管结石的诊断应包括胆石、胆管狭窄、胆管变异及由胆石所致的并发症［2］。而并发症有胆管癌、胆瘘、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压、胆道出血、肝肥大萎缩征等，肝内胆管结石的比例增加，医院年肝内胆管结石占胆石患者的36.7%。

3肝胆管结石的外科手术原则

由于20世纪70年代对于肝胆管结石的了解，黄志强与刘永雄教授［3］提出肝胆管结石外科治疗“16字”原则，即“清除结石、解除狭窄、去除病肝、通畅引流”，长期以来指导了大量工作，直到20世纪90年代，吴金术教授［4］提出“24字原则”，即加入“矫治畸形、保肝保胆”8个字，更加准确地指导临床实际工作。

4入肝途径

肝内胆管结石必须打开肝门，到达肝内去清除肝内胆管结石。20世纪80年代吴金术教授等通过对32条猪肝的解剖，提出了入肝8条途径即“清除结石、解除狭窄、去除病肝、通畅引流”。经过临床上数千例肝胆管结石的手术，到21世纪提出“入肝的14条途径”，即：胆总管逆行途径、肝圆韧带途径、胆囊床途径、左肝外叶胆管途径、保留门静脉左支的左肝外叶胆管途径、经胆道引流管途径、经胆瘘管途径、经桥袢空肠途径、经结石感途径、经肝叶段切除途径、Rouviere′s沟途径、尾叶胆管途径、经S4b段胆管途径、肝移植。其中用得最多的是肝圆韧带途径、胆囊床途径。

例1，女，58岁。患“全肝结石、肝总管相对狭窄、左肝外叶肥大、右肝萎缩、肝硬化、门脉高压”30年，已先后施行2次胆总管探查、T形管引流。于年6月，择期取右上腹反L形切口，离断肝周粘连，显露肝外胆管，“四边法”切开，经肝圆韧带途径切开左肝管、左内叶胆管及S3肝胆管切开，形成一个直径5.5cm肝胆管盆，直视下逐一清除各肝内胆管结石55g，作肝胆管盆式Roux-en-y吻合术。手术历时3.5h，失血量50ml。恢复平顺，无胆石残留。

例2，女，41岁，患全肝结石20年并胆汁性肝硬化，终末期肝病6个月。于年3月施肝移植，无肝期55min。随访2年，健康。

5手术方法

长期以来多用开腹的方法，但最近几年腹腔镜亦进入到肝内胆管结石的处理［5］。实践证明，对于局限于左肝或右肝的肝内胆管结石，腹腔镜左肝外叶或左半肝、右肝后叶或右半肝切除，其具有创伤小、恢复快的优点，但应注意保护好手术野。相信随着外科手术器械和技术的发展，腹腔镜处理肝内胆石的技术水平将会提高。

6手术方式

治疗肝胆管结石的手术方式进步很快，20世纪70年代治疗肝胆管结石的手术方式主要为胆总管探查、T形管引流、左肝外叶切除以及胆肠Roux-en-y术［6］。经过同道们几十年的努力、拼搏，各种手术已广泛用于肝胆管结石，如各类肝切除、肝叶(段)切除、肝胆管盆式Roux-en-y吻合、肝移植。医院近几年开展的肝胆管盆式T形管引流［7-8］、立交桥式肝胆管盆式Roux-en-y术［9］、解剖性肝切除［10-11］等，有力地提高了治疗效果，丰富、发展了肝胆外科。

患者，女，60岁。患肝胆管结石、左右肝萎缩、尾叶肥大20余年，已先后施行2次胆道手术。于年4月取右上腹反L形切口，切除左右半肝，行尾叶肝胆管盆式Roux-en-y术。恢复平顺，健康。

7辅助技术

20世纪70年代，手术台上为明确胆管结石，主要辅助方法是术中胆道造影［12］，而现在辅助手段有纤维胆道镜以及彩色B超、硬质输尿管镜(PTCSL)，配合各式碎石机，提升了复杂肝胆管结石的处理能力［2］。

患者，女，60岁。因“全肝肝胆管结石、一级肝门狭窄并胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝肥大萎缩征30年”，复发伴AOSC5d，肾功能不全、凝血功能失常、水电解质失衡2d，既往已施5次胆总管探查。于年6月4日行输液，抗生素(亚胺培南)治疗，同时急症手术。取“大奔驰”切口入腹，见肝膈、十二指肠、胃窦与肝十二指肠呈“骨性融合”样粘连，十二指肠脆、易出血，不能分离。最后经S3肝结石感途径切开S3肝胆管2-5cm，插入硬质输尿管镜，并碎石，清除各肝内胆管结石55g，放置14号T管。手术历时7h，失血量ml。术后恢复平顺，无胆石残留。

8肝胆管结石的难度、复杂性逐渐变大

50年前，肝胆管结石数量较大，但患者的平均年龄42.2岁，并发症少、合并症少，手术简单。但当今，肝胆管结石平均年龄51.3岁［12］，并发症、合并症增多，如胆汁性肝硬化、门静脉高压症、胆管壁肝十二指肠韧带静脉曲张，由于左右半肝切除致“花瓶效应”，肝肥大萎缩征增多［13-14］，以及肝胆管结石胆管癌增多［15-16］，致使手术的难度和复杂性加大，可以说要获得一个手术的成功，非经艰辛努力都是不可能的。

患者，女，57岁。患全肝胆管结石、一级肝门狭窄、门静脉高压症38年，已先后施行胆道手术5次，并“花瓶效应”6个月。于年7月取右上腹反L形切口，施立交桥式肝胆管盆Roux-en-y术，无结石残留，恢复平顺。

9致病菌、抗生素变化

肝胆管结石、胆道的感染致病菌还是G-杆菌，但其耐药性变化。50年前用的抗生素如氨苄西林、庆大霉素不敏感了［1］，现使用多为广谱抗生素，如三代喹诺酮、碳氮烯霉素，致使二重感染严重，ICU里鲍曼不动杆菌多［13］，当前还出现“超级细菌”，给临床工作带来诸多不便，说明正确使用抗生素、提高无菌术十分重要。

10残石率、再手术率下降

20世纪70年代肝胆管结石的残石率、再手术率达72%［12］，经过同道们的艰辛努力、不断创造，使肝胆管结石的残石率降至17%，再手术率降至7%［17］。通过以上不难看出，经过同道们50年的不断创新、拼搏，使对肝胆管结石的诊疗发生巨变，残石率、再手术率显著下降。但肝胆管结石还有许多问题没有解决，尚需大家继续努力，不断创新、提高肝胆管结石的诊疗水平。

参考文献

［1］吴金术.临床胆石病学[M].长沙:湖南科技出版社,:-.

［2］吴金术.肝内胆管结石诊治的新视角[J].湖南师范大学学报:医学版,,8(3):1-2.DOI:10./j.issn.-X..03..

［3］黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的的外科治疗(40年回顾)[J].中国实用外科杂志,,17(3):-.

［4］吴金术.吴金术肝胆胰外科[M].长沙:中南大学出版社,:91-94.

［5］尹新民.腹腔镜肝切除治疗肝胆管结石的治疗规范及操作流程优化[J/CD].中华肝脏外科手术学电子杂志,,2(6):5-7.DOI:10./cma.j.issn...06..

［6］吴金术.肝胆管结石的诊断与外科手术技术[J].肝胆外科杂志,,8(4):-.DOI:10./j.issn.-..04..

［7］吴金术,田秉璋.肝胆管盆式Roux-Y术治疗肝内胆管结石的经验[J].肝胆胰外科杂志,,23(3):-.DOI:10./j.issn.-..03..

［8］吴金术,彭创,李云峰.浅谈目前对肝胆管结石的处理[J].中国医师杂志,,17(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..

［9］吴金术,彭创,成伟,等.难治性胆石病的外科手术经验-附例报告[J].国际外科学杂志,,38(2):83-85.DOI:10./cma.j.issn.-..02..

［10］毛先海,李灼日,吴金术,等.选择性肝血流阻断技术在规则性肝切除术中的应用[J].中国普通外科杂志,,19(7):-.

［11］尹新民,沈贤波,彭创,等.完全腹腔镜区域血流阻断下肝叶切除术(附5例报告)[J].中国医师志,,11(2):-.

DOI:10./cma.j.issn.-..02..

［12］吴金术,谌忠友,周海兰,等.例肝胆管结石并狭窄的1～3级肝管显露经验[J].中国实用外科杂志,,7(8):-.

［13］吴金术,刘昌军,周海兰,等.肝胆管结石并左肝肥大右肝萎缩的分型与手术治疗[J].中国现代手术学杂志,,15(1):2-4.

［14］吴金术,彭创,成伟,等.难治性胆石病的外科手术经验[J].中华消化外科杂志,,8(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..

［15］吴金术,朱朝庚,易为民,等.肝内胆管结石并胆管癌的诊治体会(附18例报告)[J].肝胆外科杂志,2,9(6):-.DOI:10./j.issn.-.2.06..

［16］朱朝庚,成伟,蒋波,等.肝胆管结石合并肝脓肿和胆管癌:附14例报告[J].中国普通外科杂志,,20(7):-.

［17］吴金术,陈晨,蔡翊,等.对胆石病诊疗的几点意见及经验[J].中国现代医学杂志,,24(14):76-78.

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