慢性肾脏病主要证型的中医辨证与治疗邓跃

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邓跃毅,杨洪涛,孙伟,等.慢性肾脏病主要证型的中医辨证与治疗［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，2(5)：-.

作者单位：２０００３２上海中医院肾病科（邓跃毅）；天津中医院肾病科（杨洪涛）；南京，医院肾病科（孙伟）；上海中医院肾病科（何立群）；上海交通大医院肾内科（倪兆慧）；北京，医院肾内科（谢院生、陈香美）通讯作者：陈香美，Ｅｍａｉｌ：ｘｍｃｈｅｎ３０１＠１２６．ｃｏｍ

本文所讨论的“慢性肾脏病主要证型的中医辨证与治疗”是以年中国中西结合肾病年会专家讨论稿为基础，参考既往各项中西医结合临床研究结果及众多名老中医的临床经验。初步确定慢性肾脏病的主要证型为肺脾气虚证、脾肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，并逐一对各证型的病因、病机、临床表现、治法、方药等进行阐述。旨在方便西学中的医生们初步掌握慢性肾脏病的中医辨证论治方法，促进中医药在慢性肾脏病临床诊疗中的推广及运用。

慢性肾脏病；中医；主证；诊断;治疗

慢性肾脏病是影响人类健康的重要疾病。临床表现以水肿、蛋白尿、血尿、高血压和肾功能异常等为基本特征，具有反复发作、缠绵难愈的特点。多属中医“水肿、虚劳、腰痛、血尿、关格”等范畴。该病病机错综复杂,病位涉及肾、肝、脾、肺、心诸脏，发病主要与肺、脾、肾三脏关系密切。中医药通过辨证论治在治疗慢性肾脏病证中积累了丰富的经验，显示出中医药治疗的优势。经过长期临床观察得出：肺脾气虚证、脾肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证是慢性肾脏病病程中五个最主要的中医证型。为方便西学中的医生们初步掌握慢性肾病的中医辨证方法，现以年中国中西结合肾病年会专家讨论稿为基础，参考既往各项中西医结合临床研究结果及众多名老中医的临床经验，根据不同类型肾脏疾病的临床表现，归纳出最主要的辨证提纲。但值得注意的是在中医辨证及治疗时还需根据患者不同的临床表现及疾病情况，进行个体化的辨证论治。

一、肺脾气虚证

1.病因病机:肺脾气虚证多因感受风热火毒、湿毒之邪，邪从皮毛内归于肺脾，下伤及肾。如反复感邪，以致肺气受损，卫表空虚，卫外不固；尿蛋白经久不消，精微下夺，脾气更伤，土不生金，终致肺脾气虚。反之，肺脾气虚，卫外不固，又易使患者感受外邪，病情常因感邪而复发或加重，从而致疾病缠绵难愈。

2.临床表现:面色苍白或萎黄，易感冒，周身水肿，自汗恶风，疲乏无力，口淡不渴，纳呆，腹胀，大便溏薄，尿泡沫多，内脏脱垂，舌淡红，舌胖大边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

3.治疗原则:主要以养肺、健脾、固肾为补，活血、淡渗为通。

4.常见疾病治法

（1）慢性肾小球肾炎：多见于易感受外邪侵袭诱发或加重病情，病理表现为LEE分级Ⅰ~Ⅲ级的IgA肾病患者［1］。

治法：益肺固表，健脾祛风。

方药：玉屏风散、桂枝加黄芪汤等。

（2）肾病综合征：多见于病理表现为轻微病变或系膜增生性肾小球肾炎的小儿肾病综合征［2］。

治法：补肺益脾，益气消肿。

方药：参苓白术散、防己黄芪汤合五皮散等。如浮肿不甚明显，以蛋白尿多为主要表现。治法以肺脾双补，益气摄精为主，方用四君子汤加减，重用黄芪、太子参、百合、玉竹等益气养肺，白术、芡实、山药、茯苓等健脾益气摄精。若蛋白尿日久不消，见肺肾两虚证。症见面浮肿胀，面色萎黄，少气乏力，易于感冒，腰膝酸痛，舌淡苔白润，有齿印，脉细弱。治法以补肺益肾，益气固涩为主。常用药物如党参、生黄芪、太子参、黄精、菟丝子、莲须、金樱子、芡实等。

二、脾肾气虚证

1.病因病机:脾肾气虚证多为先天之本（肾）和后天之本（脾）不能温煦和充养，肾不温煦脾，造成脾虚，脾不充养肾，引起肾虚。临床上，肾先虚之后造成脾虚，或脾先虚造成肾虚，久病造成脾肾皆虚，往往是脾肾气虚常见，如病情严重，可逐渐导致脾肾阳虚。

2.临床表现：腰有酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘胀，大便溏薄，尿频或夜尿多，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细。

3.治疗原则：主要以补气、健脾、益肾为大法，可配合行水、活血、和络之品。

4.常见疾病治法

（1）慢性肾小球肾炎［3］：常为初次发病、体检发现蛋白尿者。非IgA肾病的系膜增生性肾小球肾炎患者多见［4］。

治法：健脾补肾，益气清利。

方药：异功散（《小儿药证直诀》）加减。常用党参、生黄芪、炒白术、茯苓、米仁、杜仲、淮牛膝、泽泻。可配合清利之品如虎杖、石韦、土茯苓等有助于降低蛋白尿。

（2）肾病综合征：多见于有明显蛋白尿的糖尿病肾病患者［5］。

治法：健脾益气，补肾固涩，活血消肿。

方药：可用补中益气汤加金樱子、补骨脂、菟丝子、葛根、僵蚕等。

（3）慢性肾功能不全［6］：多见于轻、中度肾功能减退的患者。

治法：健脾益肾，和络泄浊。

方药：参苓白术散加减。可加入土茯苓、六月雪、积雪草等有助于维护肾功能稳定。

（4）尿路感染：多见于反复发病的老年女性，患者大多尿路刺激症状不明显，尿中有持续白细胞，伴有腰酸、面色萎黄、小腹不适等症状。

治法：健脾益肾，淡渗清利

方药：补中益气汤为主，可加入淡竹叶、生甘草、鹿含草等。

三、气阴两虚证

1．病因病机：气阴两虚证的成因及动态变化主要受体质、病邪性质、药物因素等影响。感受热邪，耗气伤阴，阴液亏耗，正气损伤；素体气虚，外感湿邪，互为夹杂，湿浊化热，阴份被耗；久劳久伤，肾精亏虚，阴虚内热，阴液暗耗，脏腑失养，气血不足，均可致气阴两虚证。另治疗药物运用不当，攻伐过度、过服滋腻或温补太过，也可化燥伤阴，耗气伤阳，出现气阴两虚证。

2.临床表现：腰膝腿软，头晕、耳鸣，五心躁热，少气、乏力，盗汗、自汗，潮热，口燥咽干，失眠，消瘦，大便干结，尿少色黄，舌暗淡有瘀斑(点)或淡红、胖大边有齿痕，少苔偏干，脉沉细或细数而无力。

3.治疗原则：主要以调补脏腑、益气养阴、和络渗湿为大法。

4.常见疾病治法

（1）慢性肾小球肾炎：多见于临床以反复持续血尿为主要表现，病理表现为LEEⅠ~Ⅲ级的IgA肾病患者［1］。

治法：益气滋阴、凉血止血。

方药：参芪地黄汤加减。

（2）慢性肾小管间质病：多见于慢性马兜铃酸肾病［7］、痛风性肾病患者［8］。

治法：补气养阴、清热活血。

方药：参芪地黄汤加减。

（3）糖尿病肾病：多见于早、中期糖尿病肾病患者［5，9-10］。

治法：益气滋阴、活血润燥。

方药：沙参麦冬汤合六味地黄汤。

（4）狼疮肾炎缓解期［11-12］。

治法：益气养阴、活血解毒。

方药：参芪地黄汤合生脉散、二至丸加减

四、肝肾阴虚证

1.病因病机：若先天禀赋不足，肝肾素亏；老年精血亏损；久病失于调理，阴液亏虚；房室不节、劳倦过度，肾之阴精耗损；情志内伤，阳亢耗阴，均可耗损肝肾之阴。温热病日久，肝肾阴液被劫，末期常见到肝肾阴虚证。失治、误治，药物使用不当致使津液耗伤,也可导致肝肾阴虚的出现。除各种原因直接损伤肝肾两脏之阴外，肝肾阴虚证还可见于肝阴先虚，病久及肾，使肾阴亦虚；或肾水先亏，水不涵木致肝阴亦亏，最终形成肝肾阴虚证。

2.临床表现：形瘦神疲，口干咽燥，目干涩或视物模糊，眩晕，耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，腰酸，小便黄赤，大便干结，失眠多梦，梦遗或月经失调。舌红，少苔而干或舌苔黄腻，脉沉或弦细带数。

3.治疗原则：主要以补肾平肝、益精养阴、清热活血为大法。

4.常见疾病治法

（1）慢性肾小球肾炎：多见于病理表现为LEE分级Ⅲ~Ⅳ级IgA肾病患者［1］。

治法：滋补肝肾、益阴养血。

方药：六味地黄丸合二至丸加减。

（2）慢性肾炎以血压升高为主要表现及高血压肾损害患者［13］。

治法：滋阴潜阳，活血熄风。

方药：杞菊地黄汤合天麻钩藤饮加减。

（3）狼疮肾炎［14］：多见于病久不愈的活动期狼疮性肾炎使用糖皮质激素及免疫抑制剂患者。

治法：补养肝肾,清热解毒,活血祛瘀。

方药：六味地黄汤或犀角地黄汤合清热解毒药品。

（4）慢性肾病糖皮质激素治疗后：多见于使用糖皮质激素治疗初期患者［15］，症见口干、心悸、易汗、抖动、痤疮等。

治法：滋补肝肾，清利湿热。

方药：大补阴丸加减，酌情可加用清宣之品。

五、脾肾阳虚证

1.病因病机：脾肾阳虚证多由于脾、肾久病耗气伤阳，或水邪久踞，以致于肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤。

2.临床表现：面色晄白或黎黑，少气懒言，畏寒肢冷，精神萎靡，口淡不渴，或喜热饮，纳少、腹胀，小便清长或不利，夜尿增多，大便溏泄，水肿，舌淡胖苔白滑，脉沉弱或沉细。

3.治疗原则：主要以健脾益肾，补气温阳为大法。

4.常见疾病治法

（1）慢性肾小球肾炎：多见于病理表现为LEE分级Ⅳ~Ⅴ级IgA肾病患者［1］。

治法：补脾益肾，温阳通络。

方药：《金匮》肾气丸加减。

（2）肾病综合征：常见于以持续性水肿明显及蛋白尿较多为主要表现的中、后期膜性肾病［16］及晚期糖尿病肾病患者等。

治法：补脾益肾，温阳利水。

方药：附子理中汤合防已黄芪汤加减。重者可重用黄芪，甚者可加鹿角片之类。

（3）慢性肾功能不全［17］：多见于终末期阶段的患者，常兼夹瘀浊表现。

治法：温脾益肾、活血化浊。

方药：温脾汤加减。

（4）慢性尿路感染：见于尿路感染病程较长，肾小管功能明显减退，表现为寒淋的患者。

治法：温补命门、清热利尿。

方药：用桂附温肾，桑螵蛸、益智仁扶正，可少佐清热解毒药如蒲公英、马齿苋、败酱草等。

（5）尿路结石：多见于病程较长、来势较缓，常伴有肾盂积水、肾下垂之症的患者。

治法：强肾补虚、温阳化湿。

方药：济生肾气丸或六味地黄丸加小茴香、巴戟

（6）慢性肾病糖皮质激素治疗后：多见于撤减糖皮质激素阶段的患者［18］，常兼夹湿热表现。

治法：健脾温肾，清热利湿。

方药：《金匮》肾气丸佐少量清热利湿药物。

参考文献（略）

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