慢性肾脏病常见兼证的中医辨证与治疗占永

刘军连 https://m-mip.39.net/news/mipso_9118609.html

占永立,余仁欢,魏仲南,等.慢性肾脏病常见兼证的中医辨证与治疗［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，2(5)：-.

作者单位：１０００５３北京，中国医院肾病科（占永立）；中医院肾病科（余仁欢）；医院肾内科（魏仲南）；广西中医院肾病科（史伟）；黑龙江中医院肾病科（宋立群）；上海交通大医院肾内科（倪兆慧）；医院肾内科（谢院生、陈香美）　通讯作者：陈香美，Ｅｍａｉｌ：ｘｍｃｈｅｎ３０１＠１２６．ｃｏ 　　通讯作者：陈香美，Ｅｍａｉｌ：ｘｍｃｈｅｎ３０１＠１２６．ｃｏ

慢性肾脏病已经成为全球性公共卫生问题，近年来，标实证在慢性肾脏病中的致病作用越来越受到重视。作者结合国内相关领域专家临床经验及目前研究进展，较为系统阐述了慢性肾脏病常见兼证如水湿证、痰湿证、湿热证、血瘀证及浊毒证的定义、病因病机、病证特点及中医辨证与治疗等，进一步明确了中医祛邪法在慢性肾脏病治疗中的作用与地位，为建立慢性肾脏病常见兼证的中医辨证与治疗标准打下初步基础。

慢性肾脏病；标实证；辨证论治

慢性肾脏病是指肾脏损害或肾小球滤过率低于60ml/（min·1.73m2）持续至少3个月。肾脏损害包括肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验指标（如血、尿或影像学）异常等［1］。慢性肾脏病已经成为全球性公共卫生问题［2］。近年来，标实证在慢性肾脏病中的致病作用越来越受到重视［3］。中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会年学术年会，设立“慢性肾脏病常见兼证的辨证与治疗”专场，余仁欢、魏仲南、史伟、宋立群、占永立等中医肾病专家，结合目前研究及各自的临床经验对慢性肾脏病常见兼证如水湿证、痰湿证、湿热证、血瘀证及浊毒证的定义、中医病因病机、病证特点及中医辨证与治疗，进行了较为系统的阐述，进一步明确了中医祛邪法在慢性肾脏病治疗中的地位和作用。现将有关慢性肾脏病常见兼证中医辨证与治疗概括如下：

一、水湿证

1．定义：水湿证是指水液代谢失调，导致水液停留引起的病证，包括水停和湿阻，二者同时并见时称为水湿证或水气证。水湿证是慢性肾脏病常见兼证，一般以颜面、下肢浮肿或全身浮肿为主要表现。其发生率在45%～65%之间［4-6］。

2．病因病机：外湿者，常因久处湿地，或淋雨涉水，湿邪侵入肌表所致，症见恶寒发热，肢体浮肿，身重疼痛等，属肌表经络之病；内湿者，多因过食生冷，饮酒过度，致脾阳失运，湿从内生，症见脘腹痞满，呕恶黄疸，泄痢淋浊，肢体浮肿等，属脏腑气血之病。外湿重者可以入侵脏腑，内湿重者可以影响肌表，因此，外湿与内湿难以截然区分。

3.病证特点：

（1）湿性重浊。湿邪犯表，则头重身困，周身酸楚，身热不扬；湿滞经络，流注关节，则关节酸痛、沉重、活动不利，痛处不移；湿注下焦，则小便混浊，大便溏薄，或下利脓血，甚至妇人带下腥稠等。

（2）湿性粘滞。一方面湿病症状多粘腻不爽，如小便不畅，大便粘滞等；另一方面湿病患者病程迁延，缠绵难愈，如风湿病、湿温病等。

（3）湿为阴邪，阻遏气机，损伤阳气。湿邪粘滞，留滞于脏腑经络，常阻遏气机，致气机升降失常，出现胸脘痞闷，小便短涩，大便溏薄等症状。

（4）湿为无形之邪，多兼夹其他病邪如水湿、风湿、寒湿等。

4．中医辨证与治疗［7-8］：

（1）风水泛滥证

辨证要点：颜面及四肢浮肿，伴发热、恶寒、咳嗽等表证。

治法：宣肺利水。

代表方剂：越婢汤（麻黄、生石膏、生姜、大枣、甘草）合五皮饮（生姜皮、桑白皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮）加减。

（2）肾虚水湿证

辨证要点：周身浮肿，腰以下为甚，面色少华，畏寒、肢冷，腰酸痛，小便不利，大便溏薄，舌淡体胖，苔薄白，脉沉紧。

治法；温阳利水。

代表方剂：真武汤（制附子、白芍、白术、茯苓、生姜）加减。

（3）脾虚水湿证

辨证要点：周身浮肿，腰以下明显，乏力，面色萎黄，纳差，大便溏薄，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉弱。

治法：健脾利水。

代表方剂：实脾饮（厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹皮、附子、茯苓、干姜、甘草）加减。

（4）水瘀互结证

辨证要点：肢体浮肿，肌肤甲错，面色黯黑，或腰痛、腹痛，舌质暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉涩。

治法：活血利水。

代表方药：桃红四物汤（生地、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花）合五苓散（桂枝、白术、泽泻、猪苓、茯苓）加减。

(5)气滞水湿证

辨证要点：全身浮肿，尿少，腹部胀满，大便不爽，苔薄白，脉弦细。

治法：行气利水。

代表方药：导水茯苓汤（茯苓、泽泻、白术、木香、麦冬、木瓜、陈皮、槟榔、大腹皮、苏叶、生姜）加减。

二、痰湿证

1.定义:痰饮是指体内水液输布、运化失常，停留或渗注于体内某些部位的一类病证。痰饮还能直接或间接作用于人体某些脏腑组织，发生多种病证，故又属于致病因素之一［9］。痰易与湿相合，形成痰湿证。

2．病因病机［9］:痰饮的形成，多因肺、脾、肾等脏腑气化功能障碍或三焦水道失于通调，影响了津液的正常代谢，以致水湿停滞而成。因肺主输布津液，并有通调水道的作用，若肺失宣降，水津不能通调输布，可停聚而成痰饮；脾主运化水液，若脾脏受病，或脾气本虚，运化不力，亦可使水湿不行，停聚而为痰饮；肾主蒸化水液，肾阳不足，则蒸化无力，水不得化气，即停积而为痰饮。三焦为水液通调的道路，若三焦失于通调，则水停气聚，气水互结，亦可发为痰饮。由于三焦经历于五脏六腑，故痰饮可在三焦的各个部位停留，内而脏腑，外而筋骨皮肉，无所不至，从而形成各种痰饮的病证。

3．病证特点［9］:由于痰饮所致的病证很多，故中医有“百病多由痰作祟”之说。痰饮为病包括有形痰饮和无形痰饮在内。痰滞在肺，可见喘咳咯痰；痰阻于心，心血不畅，可见胸闷心悸；痰迷心窍，则可见神昏、痴呆；痰火扰心，则发癫狂；痰停于胃，胃失和降，可见恶心呕吐，胃脘痞满；痰留经络筋骨，可致瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注等；痰气凝结咽喉，则咽中梗阻，吞之不下，吐之不出。痰伤于肾,气化失常则尿少，肾失封藏则见尿蛋白。

4．中医辨证与治疗［10-11］：

（1）痰饮犯肺证

辨证要点：咳嗽痰多稀白，胸脘闷胀，或喘不能平卧，或伴呕恶，舌淡苔白腻，脉滑。

治法：宣肺化饮。

代表方剂：小青龙汤（麻黄、桂枝、芍药、细辛、半夏、五味子、甘草）或导痰汤（半夏、胆南星、枳实、茯苓、橘红、生姜、甘草）加减。

（2）痰湿困脾证

辨证要点：倦怠乏力，脘腹胀满，头身困重，眼睑或下肢浮肿，舌淡或胖，苔白腻，脉濡缓。

治法：健脾祛痰。

代表方剂：香砂六君子汤加减（党参、白术、茯苓、陈皮、清半夏、砂仁、香附、甘草）。

（3）痰浊中阻证

辨证要点：呕吐频作，食入即吐,口有尿味，口粘，食少纳呆，大便或溏或秘，舌质偏红，苔黄腻，脉滑。

治法：和胃化痰。

代表方剂：黄连温胆汤（黄连、姜半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草）加减。

（4）阳虚饮停证

辨证要点：腰膝酸痛，面浮肢肿，畏寒肢冷，心悸、气短，倦怠乏力，，目纳呆腹胀，舌质淡，舌体胖大，苔白或腻，脉细滑。

治法：温阳化饮。

代表方剂：苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）合金匮肾气丸（桂枝、附子、茯苓、泽泻、熟地黄、山药、牡丹皮、山茱萸）加减。

三、湿热证

1.定义:湿热证是指兼具湿邪与热邪特性的病证。湿为阴邪，易损伤阳气，其性重浊、粘滞、趋下；热为阳邪，其性炎上、生风动血，易伤津耗气。二者相合，湿遏热伏，热蒸湿动，形成湿热证。临床常表现为皮肤疖肿疮疡、咽喉肿痛、口苦、口干、口粘，不欲饮食，小便黄赤、灼热、涩痛、不利，舌苔黄腻，脉濡数。湿热证在慢性肾脏病中占有重要地位，其发生率约为47.95%～%［12］。

2．病因病机［13］：

（1）外感邪气。久居潮湿之地或冒雨涉水，导致风寒湿邪伤表，郁久化热；或夏秋季节，感受湿热之邪，形成湿热证。

（2）湿热疮毒内侵。嗜食肥甘酒酪或辛辣之品，酿成湿热疮毒，进一步损伤正气导致慢性肾脏病。

（3）药源性湿热。长期服用大量糖皮质激素、或过服温补药及过用利水药等滋生内热，也可形成湿热证。

（4）肾气亏虚。慢性肾脏病等慢性进展性疾病，势必累及于肾，肾气虚则气化无权，水湿内聚而化热，形成湿热证。

3.病证特点［13-14］：

（1）病程缠绵难愈。湿热证往往湿热胶结难解，热在湿中，湿不祛则热不解。而湿为阴邪，重浊、趋下、粘腻，阻滞气机，导致慢性肾脏病病势缠绵难愈、反复迁延。

（2）以中焦脾胃为中心。脾喜燥恶湿，水湿邪气过重，阻碍脾脏的运化功能，因此，湿热证多以脾胃为病变中心。

（3）常见矛盾性症状。湿热二邪同时为患，二者既要表现其各自特点，但又互相影响。如湿遏则热伏，热蒸则湿动，因此，临床常见矛盾性症状如肢体水肿但尿少；口干但不欲饮；大便溏但数日不解等。

（4）湿热致虚。在疾病的后期，表现为虚实夹杂证。一方面湿热易损伤阳气，而致脾肾阳虚等；另一方面热为阳邪，耗气伤阴，而致肝肾阴虚等。

（5）湿热致瘀。血水同源，水病及血，血病亦可及水。湿热内蕴，气机阻滞，血运受阻；或湿热久积，耗气伤阴，气虚则血液运行无力，均致瘀血内生。

4.中医辨证与治疗［15-18］：

（1）上焦湿热证

辨证要点：头重如裹，身体困重，胸闷，口粘不渴，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：宣化湿热。

代表方剂：藿朴夏苓汤（藿香、厚朴、半夏、杏仁、白蔻仁、生苡米、茯苓、猪苓、泽泻、通草）或藿香正气散（藿香、厚朴、半夏、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、生姜、大枣）加减。

（2）中焦湿热证

辨证要点：恶心呕吐，食少纳呆，口干，口苦，脘腹胀满，口中粘腻，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清化湿热。

代表方药：甘露消毒丹（滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白蔻仁）或三仁汤（杏仁、滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生苡仁、半夏）加减。或黄连温胆汤（黄连、姜半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草）。

（3）下焦湿热证

辨证要点：腰部疼痛，渴不多饮，口干、口苦，脘腹胀闷，小便短赤或频数灼热，大便腥臭稀溏，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清利湿热。

代表方剂：八正散（木通、车前子、扁蓄、瞿麦、滑石、大黄、灯芯、甘草梢）加减或葛根芩连汤（葛根、黄连、黄芩）加减。

四、血瘀证

1.定义:血瘀证又称蓄血证。凡血液运行不畅，或体内离经之血未能消散者，都能形成瘀血。瘀血形成之后，又能影响气血的运行，导致脏腑功能失调，引起诸多疾病。临床常表现为面色黯黑或晦暗，腰痛固定或刺痛，肌肤甲错或麻木，舌质紫暗、或有瘀点瘀斑，脉涩等［19］。瘀血是慢性肾脏病中极为重要的致病因素，常贯穿于慢性肾脏疾病的始终。

2．病因病机［18-19］:瘀血主要是由于气虚、气滞、血寒等原因，使血行不畅而凝滞。“气为血帅”，气行则血行，气滞则血滞，故气对于血的影响较大，如阳气虚损，鼓动无力，血液运行可因之而停滞；肝气郁结，疏泄不利，血液运行可因之而阻塞；寒入于经，经脉拘急，血液凝涩不畅，常可形成瘀血。此外，热入营血，血热互结，可使血液因之而蓄结；湿热日久，湿瘀互结，亦可形成瘀血。其他如各种出血以及外伤等，导致离经之血，停留于身体某一局部，不能及时消散和排出，也是形成瘀血的常见原因。

3．病证特点［18-19］:瘀血的病证，常随瘀阻的部位产生不同的症状。如瘀阻于心，可见胸闷心痛，口唇青紫；瘀阻于肺，可见胸痛咳血；瘀阻于胃肠，可见呕血、便血；瘀阻于肝，可见胁痛痞块；瘀阻于心，可致发狂；瘀阻于胞宫，可见少腹疼痛，月经不调，痛经，经色紫黑有块；瘀血阻于肢体局部，可见局部肿痛或青紫；瘀血阻于肾，可见腰痛等。

4.中医辨证与治疗［20-21］：

（1）气虚血瘀证

辨证要点：腰痛，倦怠乏力，少气自汗，舌质淡暗或有瘀点、瘀斑，苔白，脉细沉。

治法：补气活血。

代表方剂：补阳还五汤（黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花）加减。

（2）阴（血）虚血瘀证

辨证要点：腰酸痛，乏力，头晕眼花，心悸失眠，舌淡或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉细涩。

治法：养血活血。

代表方剂：桃红四物汤（生地、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花）加减。

（3）阳虚血瘀证

辨证要点：腰痛喜暖，遇温则痛减，形寒肢冷，舌质淡暗或有瘀点、瘀斑，苔白，脉沉迟涩。

治法：温阳活血。

代表方剂：黄芪桂枝五物汤（黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣）加减。

（4）气滞血瘀证

辨证要点：腰痛，胸胁胀满，烦燥易怒，口干、口苦，舌质暗红或有瘀斑，苔薄，脉涩。

治法：理气活血。

代表方剂：血府逐瘀汤（桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）加减。

（5）湿瘀互阻证。

辨证要点：腰痛刺痛，下肢浮肿，口干、口苦，舌质暗红，苔薄黄或黄腻，脉滑。

治法：利湿化瘀。

代表方剂：当归芍药散（当归、赤芍、川芎、白术、茯苓、泽泻）加减，或四妙丸（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）合桃红四物汤（生地、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花）加减。

五、浊毒证

1．定义:浊邪是一类具有胶结、粘滞、重浊、稠厚、浑浊特性的病理产物或致病因素，包括痰浊、湿浊、浊毒、秽浊等。临床常表现为身重困倦，口粘，脘闷纳呆或呕吐，舌苔白腻，脉细濡［22］。近年来，浊邪在慢性肾脏病、特别是慢性肾衰竭中的致病作用越来越受到重视。

2．病因病机［22］:（1）汗液、二便不通，浊阴或水湿无以出路，内困日久而成浊邪。（2）滥用厚味滋腻之品，阻碍脾胃气机，内生浊邪。（3）久病虚损，肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常，肾元衰败，导致浊邪内生。

3．病证特点［23］:浊邪常表现为浑浊不清、颜色晦暗、粘滞、重浊、稠厚、污秽的特征，浊邪致病的临床表现也十分复杂，如浊毒蕴热可上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水；亦可侵入血室，灼伤血脉；或上扰清窍，蒙蔽神明；浊毒日久不解，深伏于内，导致疾病变证多端，甚至转为坏病等。总之，浊邪致病主要体现为易阻塞气机，蒙闭清窍，常裹挟痰、湿、瘀、毒等证，从而导致疾病缠绵难愈、变化多端。

4．中医辨证与治疗［24-25］：

（1）湿浊中阻证

辨证要点：纳差，恶心，呕吐，甚则食入即吐，舌质淡，苔白腻，脉细滑。

治法：芳香化浊。

代表方剂：温胆汤（半夏、竹茹、枳实、陈皮、、甘草、生姜）或小半夏加茯苓汤（半夏、茯苓、生姜）等加减。

（2）寒热错杂证

辨证要点：胃脘痞硬，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄，脉滑。

治法：辛开苦泻。

代表方剂：半夏泻心汤（半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、大枣、甘草）或黄连汤（人参、桂枝、黄连、半夏、干姜、大枣、甘草）等加减。

（3）湿浊内停证

辨证要点：水肿，泄泻，或口干、口苦，小便不利，舌淡苔白或黄腻，脉滑。

治法：渗湿利浊。

代表方剂：五苓散（桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓）或茵陈五苓散（茵陈、桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓）等加减。

（4）浊毒内蕴证

辨证要点：腹胀，脘腹痞满，恶心呕吐，怕冷，大便干，尿少、尿闭，舌质淡，苔白腻或黄腻，脉滑或弦紧。

治法：通腑降浊。

代表方剂：大黄附子汤（大黄、附子、细辛）或温脾汤（人参、大黄、附子干姜、甘草）等加减。

参考文献（略）

赞赏

长按