肖相如慢性肾衰心脏并发症的治疗经验

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摘要：中医认为，慢性肾衰心脏并发症的发生以心脏的虚损为本，痰浊、瘀血、水气为标，可参考心悸、胸痹、关格、水气、厥脱等病证探讨其证治规律。常见证型有心气阴两虚、心阳虚、心阳虚脱、水凌心肺。

心脏并发症，是慢性肾衰患者死亡的重要原因。终末期的慢性肾衰患者几乎都有心脏并发症，可表现为心肌病变、心包炎、心力衰竭等。

对慢性肾衰患者用超声心动图配合心电图检查，可发现其心肌损害发生率为90%，晚期的患者更多，据Solomor报道，死于尿毒症的病人50例，有心肌肥厚者占%，脂肪退行性变性者占98%，呈粟粒样心肌坏死者占70%，急性间质性心肌炎者占62%，急性粟粒性梗塞者占36%。

心包炎的发生率因观察对象和病程长短不同而有较大差别，从28%-70%不等，心包炎可分为尿毒症性心包炎和透析后心包炎两种;心力衰竭的发生率为45%。

既往的研究表明，慢性肾衰的主要病位在肾，所影响的生理功能是人体的气化功能(水液代谢和分清泌浊的功能)，慢性肾衰是人体的气化功能逐渐减退乃至丧失的过程。

在其发展过程中，各脏腑都会对人体丧失的气化功能进行代偿，各脏腑参与代偿的顺序由各脏腑与气化功能的密切程度而定，根据“整体功能代偿”的理论[2]，慢性肾衰时心脏参与代偿是最晚的，一般而言，早中期的慢性肾衰不会影响到心脏，除非心脏本身有病损。

所以，慢性肾衰一旦波及心脏，说明人体的自我调节能力将尽，多数已至终末期，病情危重。

慢性肾衰的心脏并发症从临床表现看，与中医的心悸、胸痹、关格、水气、厥脱相关，可以参考这些病证探讨其证治规律。慢性肾衰心脏并发症的发生，以心脏的虚损为本，痰浊、瘀血、水气为标。

心血虚心阴虚，病人可表现为心悸，快速性的心律失常，脉细数;心气虚心阳虚，病人可表现为心悸，慢速性的心律失常，脉迟缓;心阳虚脱则病人表现为心衰、休克;若痰浊、瘀血内阻则可表现为胸痹心痛;水气凌心射肺则可表现为心衰、心包炎。沿着这一思路，我们可以根据下述证型辨治。

表现为心悸气短，头晕乏力，活动加重，手足心热，心烦失眠，自汗盗汗，舌质淡苔少而干，脉结代或细数或细弱。心肌病变、心包炎、心力衰竭等都可出现心气阴两虚证，心气阴两虚也是慢性肾衰心脏并发症的基本病变。

治宜益气养阴，方用生脉散加炙黄芪(人参或西洋参6g，麦冬、五味子各10g，炙黄芪15g)。表现为快速心律失常，脉细数或有间歇，加苦参、郁金各15g;伴心胸憋闷疼痛，舌紫黯或有瘀斑瘀点，或见苔厚腻，为兼有痰瘀阻滞，可合用瓜蒌薤白半夏汤(瓜蒌15g，薤白、半夏各10g)加红花10g，丹参30g。

表现为心悸胸闷，自汗气短，畏寒肢冷，舌质淡，脉沉迟或结代或细弱。心肌病变、心包炎、心力衰竭等都可出现心阳虚。治宜益气温阳，方用桂枝甘草汤(桂枝、炙甘草各10g)加红人参6g，炙黄芪15g，制附片10g。

表现为四肢厥冷，大汗淋漓，面色苍白，恶寒踡卧，脉沉微细或脉微欲绝，主要见于肾衰合并心衰。治宜回阳救逆，方用参附龙牡汤(人参、生附子各10g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，先煎)。

表现为胸闷憋气，尿少身肿，面青唇紫，咳喘倚息不得平卧，主要见于肾衰合并心衰、尿毒症性心包炎。治宜通心阳泻肺水，方用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤(茯苓、桂枝、白术各10g，炙甘草6g，葶苈子30g，大枣10枚)。

服药后，会出现大便泻水，随着大便泻下，小便也会增多，病情得以缓解，为进一步治疗创造条件。这一治法在慢性肾衰的过程中是有运用机会的，一是慢性肾衰合并的心衰对洋地黄类的强心剂疗效差。

二是有些患者承受不了透析，西医治疗走入困境，用本法治疗常可起死回生。慢性肾衰的心脏并发症病情危重，治疗困难，而中医治疗有其独特的优势，可使许多患者转危为安，这样的病例比比皆是。

笔者一友之母，因慢医院接受透析，友一直想让笔者予中医治疗，但主管医生说中药会加重肾功能损害，治坏了你们自己负责。吓得那位朋友再也不敢提看中医的事了。

1年多以后，这位朋友又找笔者要看中医，原因是他的母亲已经不能透析了，一上透析就房颤，主管的医生没有办法，患者表现为心慌心烦，胸闷憋气，疲乏无力，手足心热，大便偏干，舌质黯淡，苔白厚腻，脉细数有间歇。

辨证属于心脏气阴两虚，兼有痰浊、瘀血内阻。治宜益气养阴，化痰通络，方用生脉散合瓜蒌薤白半夏汤加味，药用：西洋参6g，麦冬、五味子各10g，炙黄芪、苦参、郁金、全瓜蒌各15g，薤白、半夏、红花各10g，丹参30g，生大黄6g，每天1剂，浓煎至ml，少量多次频服。

治疗1周，症状消失，能顺利透析5h。

邯郸某患者，肾衰合并心衰，表现为胸闷憋气，咳喘倚息，不能平卧，尿少身肿，面青唇紫，舌质黯淡，舌苔薄白，脉沉细弱。经强心利尿降压等治疗无效，患者坚持不做透析，因而求治于中医。

临床表现一如上述，辨证属心脏气阴两虚，水凌心肺，兼瘀血内阻。治宜益气养阴，通心阳泻肺水，活血通络，方用生脉散、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤合方加味。

药用：人参、麦冬、五味子各10g，炙黄芪15g，茯苓、桂枝、白术各10g，炙甘草6g，葶苈子30g，大枣10枚，红花10g，丹参30g，生大黄6g。3剂，每天1剂，浓煎至ml，少量多次频服。服药后，病人每天大便泻水4次，尿量增加，症状缓解，能平卧，守上方再服5剂，心衰缓解。

在治疗心脏并发症的同时，一定不能忘记慢性肾衰本身的治疗，因为只有慢性肾衰缓解才是心脏并发症改善的根本。

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