右肾癌切除术后慢性肾功不全验案知柏地黄

史xx，男，70岁。

-12-12首诊

该患因右肾癌切除术后10年，伴乏力便溏半年就诊。自述近半年来食欲下降、乏力、皮肤干燥。府行每日2—3次，不成形。偶感腰酸。血肌酐：.4umol/L。

舌质淡暗，苔薄腻微黄，脉细弦。

辨证属于肝肾阴虚、脾胃气虚。治以知柏地黄丸合四君子汤加减，滋阴降火、益气健脾。

生黄芪30g太子参15g熟地黄12g砂仁10g

山萸肉15g山药15g泽泻15g丹皮15g

茯苓15g炒白术15g铁皮石斛6g炒薏仁30g

仙鹤草30g知母10g黄柏10g莪术10g

14剂，水煎服

患者以上方调服14天，-1-9复诊时见：药后症减，食欲可，乏力无。府行1次，成形。仍有皮肤干燥。血肌酐：.4umol/L。舌象脉象仍如前。上方加萆薢、牛蒡子以加强清热利湿治疗。

患者以上方调服15天，-2-13三诊时见：药后皮肤干燥十去七八，血肌酐：.5umol/L。舌象脉象仍如前。效不更方，继续以上方加减巩固。5月初复查肾功能，血肌酐umol/L。

按：右肾癌切除术后慢性肾功不全在中医学系统中可归属于广义“关格”范畴。其基本病理变化为：脾肾虚衰、气化不利、湿浊毒邪内蕴三焦。本例患者，自诉：右肾癌切除术后伴乏力便溏、食欲下降、皮肤干燥，府行每日2—3次，偶感腰酸，血肌酐：.4umol/L。舌质淡暗，苔薄腻微黄，脉细弦。故综合辨证为右肾癌切除术后，脾肾虚衰、气化不利、湿浊毒邪内蕴三焦，故为肝肾阴虚、脾胃气虚，初诊处方以知柏地黄丸合四君子汤加减。知柏地黄丸合四君子汤加减可滋阴降火、益气健脾。两诊服用近一月药后即食欲可，乏力无，府行1次，成形，稍有皮肤干燥，血肌酐：.5umol/L，舌象脉象仍如前，上方加减巩固。

柯琴《伤寒来苏集》曰：“肾虚不能藏精，坎宫之火无所附而妄行，下无以奉肝木升生之令，上绝其肺金生化之源。地黄禀甘寒之性，制熟则味厚，是精不足者补之以味也，用以大滋肾阴，填精补髓，壮水之主。以泽泻为使，世或恶其泻肾而去之，不知一阴一阳者，天地之道；一开一合者，动静之机。精者属癸，阴水也，静而不走，为肾之体；溺者属壬，阳水也，动而不居，为肾之用。是以肾主五液，若阴水不守，则真水不足，阳水不流，则邪水泛行。故君地黄以密封蛰之本，即佐泽泻以疏水道之滞也。然肾虚不补其母，不导其上源，亦无以固封蛰之用。山药凉补，以培癸水之上源，茯苓淡渗，以导壬水之上源。加以茱萸之酸温，借以收少阳之火，以滋厥阴之液。丹皮辛寒，以清少阴之火，还以奉少阳之气也。滋化源，奉生气，天癸居其所矣。壮水制火，特其一端耳。”经云：阴平阳秘，精神乃治；若阴阳偏胜，则疾病丛生。于六味地黄丸中加知母、黄柏补阴秘阳，而使阳有所贮藏，终至滋阴降火。

四君子汤出于《太平惠民和剂局方》，主治脾胃气虚证。方中以人参为君，甘温益气，健补脾胃。臣以白术，既助人参补益脾胃之气，更以其苦温之性，健脾燥湿，助脾运化。茯苓甘淡而平，渗利湿浊、健脾益胃，且使参、术补而不滞。伍用炙甘草，以其甘温益气，助参、术补中益气之力，更兼调和诸药。本病例中，加砂仁以通脾肾之元气，一可通方之滋补，再者配黄柏取“封髓丹”意，益肾固精，水火既济，阴阳化合；加生黄芪以补正气之虚，加薏苡仁清热利湿以益气，加铁皮石斛滋阴清热以治五脏之虚劳，用仙鹤草替换炙甘草以加强扶正补虚。君得五辅，则功力倍宣、元气大振、相得益彰。

“痞坚之处，必有伏阳。吐下之余，定无完气”。该患虽右肾癌肿切除多年，然病因未除，病机仍在，当遵《内经》“有故无殒”之旨，治当缓图，故方中加莪术以破血祛瘀、缓消癥块。肾一侧切除后，保住健侧肾功至关重要，健脾益肾实为大法。

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长按







































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