动脉优先联合血管切除重建治疗胰头癌的临床

本文原载于《中华肿瘤杂志》年第3期

胰腺癌是恶性程度最高的消化道肿瘤之一，发病率和死亡率呈逐年上升的趋势[1]。胰腺癌多发于胰头部，由于胰腺癌临床症状的非特异性、解剖位置的隐蔽性及生物学特性，容易出现早期淋巴结转移，并容易侵犯周围神经及血管，当诊断明确时，肿瘤往往较大，分期较晚，容易侵犯门静脉及肠系膜上静脉。根治性手术切除是治疗胰腺癌的常见手段[2]。但如何提高胰头癌的R0手术切除率，改善患者的预后，减少术后肿瘤的复发和转移，从而改善患者的长期生存是当前胰腺外科领域的重点和难点。本研究中，我们回顾性分析了年2月至年3月我科收治的13例采用动脉优先技术、联合血管切除重建治疗胰头癌患者的临床资料，探讨该方法的安全性和近期疗效，现将结果报告如下。

1．临床资料：

13例采用动脉优先技术、联合血管切除重建治疗的胰头癌患者中，男8例，女5例；年龄43～76岁，中位年龄63岁。临床症状为腹痛7例(合并黄疸2例)，单纯黄疸5例，消瘦1例。糖类抗原(CA)升高10例，合并2型糖尿病3例，慢性胰腺炎1例。所有患者术前均行彩超、薄层CT平扫加增强扫描或磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)检查均提示为胰头癌，均显示胰头癌与部分肠系膜上静脉或门静脉血管壁无间隙，肠系膜上静脉或门静脉局限受压、移位或部分狭窄。所有患者均排除远处转移，符合可能切除胰腺癌的诊断评估标准。患者及家属术前均签署知情同意书。

2．手术方法：

取上腹正中绕脐切口，进腹后常规探查排除肝脏、腹腔、盆腔等远处肿瘤种植和转移灶。将横结肠上提，空肠上段下拉，打开胃结肠韧带，切开横结肠系膜前叶至胰腺下缘，自结肠中动脉根部可触及肠系膜上动脉(superiormesentericartery，SMA)的搏动，切开SMA腹侧鞘膜解剖充分显露腹侧SMA直至腹主动脉起始处并悬吊，同时探查肝总动脉及腹腔干(celiac－axis，CA)，了解肿瘤未侵犯其根部并判断肿瘤的可切除性，从SMA的右缘游离结扎切断胰十二指肠下动脉。在SMA右前方显露悬吊腹侧远端肠系膜上静脉(superiormesentericvein，SMV)，初步判断SMV受侵(图1)。在胰腺上缘解剖显露悬吊肝总动脉，并骨骼化肝总动脉直达其起始部并显露CA(图2)，明确肿瘤未侵犯肝总动脉及CA，分离切断并双重结扎胃十二指肠动脉，清扫第8、9组淋巴结及周围神经结缔组织。沿肝总动脉向肝门方向解剖分离显露并骨骼化肝固有动脉及肝左、右动脉并悬吊，分离并根部结扎胃右动脉，清扫肝十二指肠韧带内第12组淋巴结、脂肪结缔组织和神经组织(图3)。逆行剥离胆囊，胆囊管汇入胆总管上方横断肝总管，显露胰颈上缘的门静脉(portalvein，PV)。用超声刀于右肝下缘切开肝结肠韧带，并继续向下切开部分升结肠侧腹膜，将升结肠自右肾脂肪囊完全游离，扩大Kocher切口沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。自右侧向左侧及从头侧向足侧显露胰头后方及十二指肠直至十二指肠水平部，剥离右肾、下腔静脉前方的后腹膜，直至腹主动脉左缘，同时清扫腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴、神经及结缔组织。将十二指肠、胰头及钩突背面充分游离，清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉，在左肾静脉的上缘显露SMA和CA(图4、图5)。

常规方法断胃，同时清扫包含3、5、6组淋巴结的大小网膜，距Treitz韧带10cm处切断空肠，在SMA和SMV的后方将近端空肠拉向肠系膜根部的右侧。在SMV左侧缘约1cm处离断胰腺。从足侧到头侧逐步分束离断结扎SMA右后方，CA与胰腺钩突之间的淋巴、神经结缔脂肪软组织，将钩突完全游离，从后侧将SMA及SMV之间的胰周后腹膜组织清除，侧后方显露SMV，对SMV侧后方受侵犯的程度包括周径和长度作可靠判断，决定联合血管切除具体重建方式，阻断SMV、PV，完成胰头、胆管、十二指肠、部分空肠、侵犯的静脉血管和淋巴神经结缔组织的整块切除。胰腺切缘、钩突切缘、腹膜后切缘及血管切缘均送快速冰冻切片，了解切缘情况。

如人工血管重建，在SMV、PV阻断情况下，先用5－0Prolene连续缝合完成人工血管与SMV的端端吻合，用肝素生理盐水冲洗创面及人工血管，同样方法完成人工血管与PV的端端吻合。否则行局部楔形切除或节段切除端端缝合。最后按Child方式逐步完成消化道重建。

3．随访：

术后采用门诊及电话方式随访，随访截至年6月。

1．手术及术后并发症情况：

13例患者中，成功完成联合血管切除重建根治性胰十二指肠切除术12例，因胰颈切缘阳性行序贯性根治性全胰腺切除1例(图6、图7、图8、图9)；血管局部楔形切除直接修复重建4例，节段切除联合端端缝合5例，节段切除联合人工血管移植重建4例。13例患者的手术时间为(.2±65.5)min，术中出血量为(.6±.4)ml。门静脉和SMV阻断时间为(32±15)min。患者术后并发胃排空障碍1例。依据国际胰瘘研究小组术后胰瘘的临床分级标准，术后出现A级胰瘘1例，B级胰瘘1例，均行保守治疗后治愈。全组患者均未出现胆瘘、胃肠瘘、腹腔感染、肺部感染、切口感染、乳糜瘘、腹泻、低血糖、血管栓塞等并发症，无围手术期死亡病例。1例全胰腺切除的患者术后给予胰岛素和胰酶替代治疗，患者消化吸收良好，血糖控制良好，无腹痛、腹泻、营养不良。

2．术后病理及神经血管侵犯情况：

13例患者术后病理结果均为胰腺导管腺癌，其中中分化9例，低分化4例。肿瘤直径(4.2±1.5)cm。累及十二指肠和胆管下段5例，累及十二指肠6例。神经侵犯9例，脉管癌栓5例。胰周淋巴结切除(13.6±2.5)枚，转移(3.8±1.5)枚。血管外膜见肿瘤细胞浸润11例，血管内膜见肿瘤浸润2例。切除标本所有切缘均为阴性。

3．随访情况：

13例患者均获得随访，随访时间为3～28个月，中位随访时间为13个月。2例患者分别于术后11个月及18个月因肝转移死亡，1例患者术后13个月局部复发带瘤生存，其余患者均未见肿瘤复发及转移。

目前国内外学者普遍认为，胰腺癌是否可能切除取决于相关血管是否受累以及能否切除重建，是否影响R0切除。手术治疗胰腺癌的重点和核心就是提高R0切除率。真正的R0切除(距所有切缘1mm内镜下无肿瘤浸润)可以明显提高患者的无病生存时间及生存率[3]。胰头癌患者的预后差，与其较早发生淋巴结转移及向胰后组织侵袭浸润出现血行转移及神经侵犯有关[4]。胰后组织区域是最容易导致肿瘤残留的部位，也是术后局部复发转移的主要部位。术后局部复发常见的累及区域为SMA及CA周围切缘。

传统的胰十二指肠切除是对下腔静脉、SMV及门静脉系统的探查。当肿瘤侵犯血管时，胰周血管解剖游离显露困难，容易撕裂损伤发生大出血且止血困难。如需PV和SMV切除重建，往往需要较长时间阻断血流，易造成肠道长时间淤血和肝缺血，发生再灌注损伤及吻合口瘘。而发现SMA或CA受肿瘤侵犯往往是在离断胰颈切除的最后阶段，此时已无退路，不得已行R1甚至R2切除，均难以保障术中安全，也将导致患者术后预后较差，远期生存率低。因此，术中对肿瘤可切除性的精确及时评估及胰后组织区域的清扫是手术成功的前提和关键。年，法国学者率先提出动脉优先入路的手术方式。动脉优先的基本原则是将动脉作为胰腺癌可切除性判断的首要标准，在不可逆手术步骤之前尽早探查动脉并判断受侵情况，避免错过手术时机和过度手术，同时通过优先对SMA及CA根部的游离解剖加强了对胰后组织区域的清扫。

多项研究表明，对于胰腺癌患者，动脉优先手术与传统手术比较，在手术时间、术中出血量、术后并发症等方面的差异无统计学意义，但能明显提高R0切除率，患者局部复发率低，生存时间更长[5]。根据动脉入路的不同，常分为前入路、结肠下肠系膜入路、后入路、上入路、钩突优先入路、左后侧入路。前入路无需游离胰头和肿瘤就可以探查SMA是否受侵犯，并可早期离断胰十二指肠下动脉，最符合肿瘤无接触分离的原则，但对于肥胖及SMA起始位置较高的患者显露较困难。上入路适合显露SMA起始处，早期判断肝总动脉、CA是否受侵犯，但对于SMA起始位置较低的患者显露较困难。后入路的优点可早期判断肠系膜上动静脉的侵犯程度，有助于胰后组织区域的整块切除，有助于发现和保护异位肝动脉。但对于胰头肿瘤较大，后方组织炎症较重，与腔静脉表面粘连和钩突肿瘤可能侵犯肠系膜根部的患者分离显露较困难，需左后侧入路显露。每种入路各有优缺点，需根据肿瘤的部位灵活运用并结合使用。

在临床上，我们常使用前入路结合上入路的方法，可判断SMA、肝总动脉、CA是否侵犯，判定胰头肿瘤的可切除性，再使用后入路确定肠系膜动静脉受侵犯的程度，将胰后区域充分清扫并将肿瘤整块切除。动脉优先技术包括动脉优先探查游离悬吊技术和动脉优先离断技术。该技术的优势为：(1)术中能进一步明确胰腺癌的可切除性，精确判断肿瘤侵犯血管的范围和程度，为手术方式提供决策依据。可以发现可能存在的变异肝动脉或肝右动脉并加以保护，从而避免SMA医源性损伤。当发现SMA难于游离受肿瘤包绕，则及时终止胰十二指肠切除，避免过多无效分离组织所造成的手术创伤。(2)在动脉优先显露探查的同时，优先离断胰头周围动脉血供[6]。完整切除肿瘤时，进出胰头的胆管、胰管、动脉已离断，静脉予以阻断，符合肿瘤无接触分离技术，可减少肿瘤血供，减少常规手术反复接触肿瘤以及对肿瘤的挤压和操作增加肿瘤细胞脱落进入PV、胆管、胰管、后腹膜和腹腔的可能性，从而降低肿瘤细胞通过PV回流肝脏发生医源性肝转移及发生术中种植转移的风险。(3)重要血管提前分离悬吊，其他组织就可分束离断结扎，可减少术中出血和淋巴漏，也缩短了手术时间。如术中解剖发生大出血时，也可及时阻断控制出血。(4)有助于胰后组织区域软组织充分显露和整块切除，可安全、彻底切除SMA前面、右后侧及CA到腹主动脉前面及胰腺钩突之间所有淋巴结及神经结缔组织，保证腹膜后切缘、钩突切缘阴性，从而提高R0切除率[7]。(5)切除标本时最后仅SMV和PV与切除组织相连，为联合静脉血管切除整块切除肿瘤做好了充分显露和准备，为血管重建提供了良好的视野，使联合血管切除重建安全、从容、快速，使阻断SMV和PV时间大大缩短，避免了肝缺血和肠道淤血肿胀及毒素的吸收。

胰头癌容易侵犯PV和SMV，这种侵犯为惯性浸润并非胰腺癌的生物学行为，与胰头癌生长的特殊部位有关，但并不一定影响胰头癌患者的预后[8]。联合SMV和PV切除重建，并未明显增加患者的围手术期并发症和死亡率，其预后与无静脉受累行标准术式相当，因此，这种手术方式是安全可行和有效的[9]。对比姑息性手术治疗，联合血管切除重建能明显延长患者的生存时间[10]。淋巴结转移和肿瘤的分化程度是影响患者预后的重要因素[11]，而是否联合血管切除对患者生存期的影响差异并无统计学意义[12]。血管受累是影响胰腺癌根治性手术切除的重要因素[13]。联合PV和SMV切除重建整块切除可提高手术的R0切除率，达到肿瘤根治的目的。如从血管上勉强剥离肿瘤，一方面极易导致肿瘤残留切缘阳性，也容易导致肿瘤播散转移；另一方面容易撕裂血管导致大出血的发生。

目前，国内外专家共识和多个指南对联合SMV和PV切除重建均持肯定和较为积极的态度。我们的体会是：(1)依据静脉受侵的范围和程度(周径和长度)采用不同的血管切除和重建方式；(2)肿瘤侵犯血管周长≤1/3时，局部楔形切除用Prolene直接修复重建；(3)肿瘤侵犯血管周长≥1/3时，节段切除使用5－0Prolene连续端端缝合(切除长度5cm)；(4)节段切除联合替代血管移植重建(切除长度≥5cm)常规采用带环人工血管，能明显降低静脉吻合后的张力，并不会增加腹腔感染的机会。因人工血管自带抗凝涂层且口径较大，无需常规抗凝治疗，采用低分子右旋糖酐预防即可。当肿瘤侵犯SMV和脾静脉汇合处时，常规切除脾静脉，我们尽量完成脾静脉重建，一般先用Prolene连续端端缝合门静脉与肠系膜上静脉，再连续端侧缝合脾静脉与SMV。当吻合口张力很大时，可不重建，需联合远端胃切除，并保留胃冠状静脉或肠系膜下静脉完整。脾静脉血流可通过胃短静脉、冠状静脉汇入PV或通过肠系膜下静脉、回结肠静脉汇入SMV，很少引起区域性的门脉高压，否则使用人工血管重建脾静脉。

总之，采用动脉优先、联合血管切除重建治疗胰头癌可优化手术策略，提高胰头癌患者的手术R0切除率，改善患者的生活质量及预后。因此，动脉优先、联合血管切除重建在胰头癌治疗中是安全、有效和可行的。

利益冲突

利益冲突　无

参考文献（略）

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