如何预防跟腱术后的深静脉血栓下

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主要治疗方法

溶栓

关于溶栓的问题，一直在医学界存有争议。在我国，许多人听到“溶栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有很大的期望。其实，“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。最新的国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。当然，随着介入技术的发展，置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。目前的临床结果来看，还是比较乐观。但要严格掌握指证。

抗凝

只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。

操作方法

目前医学上还没有彻底治愈下肢深静脉血栓后遗症的手段。药物溶栓和介入治疗对下肢深静脉血栓后遗症没有意义。介入支架治疗的效果差，通畅率低。手术架桥或转流的效果同样很差，且存在手术风险。中医中药治疗仍缺乏循证医学的支持。因此，治疗的目的主要是控制或缓解下肢静脉血栓后遗症的症状、促进深静脉管腔再通。

下肢深静脉血栓后再通后是否可以手术治疗

如果B超复查发现下肢深静脉已经完全再通，这时还必须做CT了解髂静脉通畅情况。如果髂静脉也排除闭塞狭窄，病人又有小腿溃疡的情况下，则可以做下肢浅静脉和交通支离断手术。仅仅存在下肢水肿或小腿色素沉着的情况，一般采用保守治疗。

下肢深静脉血栓发生后如果没有再通，该如何治疗

如果下肢深静脉B超或髂静脉CT提示深静脉仍然存在阻塞的情况，首先考虑保守治疗。保守治疗方法包括：（1）压力治疗；（2）药物治疗。压力治疗效果优于药物治疗。

压力治疗对下肢深静脉血栓后遗症的治疗意义何在

下肢深静脉压力梯度变化是从上至下逐步增加的，而压力治疗就是通过消除这种压力而达到治疗目的。常用的压力治疗方法分为：（1）间歇性充气泵压迫治疗；（2）带压力梯度的弹力袜。间歇性充气泵压迫治疗的效果优于弹力袜。

治疗下肢深静脉血栓后遗症的药物

严格意义来讲，医学上还没有治疗深静脉血栓后遗症的有效药物。但是，在采用压力治疗的同时，辅助用些药，可以增加治疗的效果。一般临床采用的药物有：爱脉朗、消脱止、迈之灵、中医中药等。其中以爱脉朗效果最好，服用最方便，价格最为便宜，为国际临床指南推荐用药。但是，单纯用药物的治疗效果并不好，一定要配合压力治疗。

最佳的治疗方案

医院大量的下肢深静脉血栓后遗症病例，结合国际上最新的研究报道来看，以下推荐的治疗方案具有快速减轻水肿，预防下肢溃疡，加快深静脉血栓再通的优点。具体方案如下：（1）每天间歇性充气泵压迫治疗两次，每次15分钟以上；（2）气泵压迫治疗后穿戴压力中级以上的弹力袜；（3）口服爱脉朗一天一次，每次两片。（4）有急性血栓形成的病人需要使用肝素和华法林，行抗凝治疗。每6个月复查深静脉B超了解再通情况，一年后复查髂静脉CT。

技术要求

深静脉血栓的规范治疗

抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案，其应用的技巧不同也会造成

结果不同。规范的抗凝治疗有以下几个要点：

（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。

（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。

（3）调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。

（4）抗凝治疗的时间在3~6个月。

（5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。

(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。

（7）使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。

（8）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。

注意事项

不规范治疗往往有以下几个方面：

1、以辅助的药物治疗替代抗凝药物。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。

2、抗凝药物剂量和时间不足，导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。

3、抗凝药物剂量过大，或是过度采用溶栓药物，造成出血。

有出血倾向的病人可选择的治疗方式

病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险，应该植入腔静脉滤器。

预防保健

静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重的威胁生命的疾病。临床包括深静脉血栓和肺血栓栓塞症。肺血栓栓塞症系指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,即通常所称肺栓塞。二者是同一疾病病程的两个不同阶段。在美国等西方国家，VTE的发病率在心血管疾病中居第3位。有数据显示，10%的医院死亡是由VTE导致的。在欧州，每年有超过50万人死于VTE，这个数量超过了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡人数的总和。

在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明确的危险因素。VTE的危险因素包括：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗(激素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向等，这些危险因素通常合并存在。

事实上，VTE是可预防的。经过预防，其发病率会大大降低。常见的预防措施比如：在骨科,胸科大手术前常规给予小剂量抗凝药物；大手术术后患者及时翻身拍背，按摩下肢，小手术患者应当及早下床活动，如遇到突发的单侧肢医院就诊等等。事实上向群众以及基层医务人员普及血栓病的相关知识也是至关重要的。

护理方法

1、急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。

2、尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。

3、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。

4、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

5、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。

6、每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。

7、预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。

8、下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。2.禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。3.保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。4.患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持2～3分钟，然后将患肢沿床边下垂3～5分钟，再放平患肢2～3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢机能。

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