胸腺瘤也纠结

病例1

简要病史：女，25岁，常规体检发现纵隔肿瘤。

阳光明媚21:06

这么多分隔钙化，支持生殖细胞瘤？

崔刚21:07

应该先考虑畸胎瘤吧

东莞X-ray21:07

恶性畸胎瘤？

h21:09

30岁以下胸腺瘤少见，女性生殖细胞瘤少见，支持畸胎瘤

随风21:14

前纵隔未成熟畸胎瘤几乎只见于男性

何春祥21:18

黄老师好像说过，成年女性不发生恶性生殖细胞瘤

亮21:19

类癌?

何春祥21:20

胸腺类癌

黄勇21:24

好病例

黄勇21:24

答案是B型胸腺瘤

南大21:26

年龄之外，其他的都符合

老黄，分析一下

黄勇21:28

我没太仔细看，打眼一看。我的初步印象是胸腺瘤或类癌

黄勇21:30

成熟性畸胎瘤一般不考虑

黄勇21:31

一般来说，成熟性畸胎瘤除了胰腺成分以外，是不会有任何强化的成分,也只有纵隔畸胎瘤会含有胰腺成分,但成熟性畸胎瘤不会整个病灶都强化

黄勇21:33

黄勇21:34

我的感觉是，除了囊性的畸胎瘤，我的所有的成熟性畸胎瘤几乎都含有脂肪

黄勇21:36

非成熟性畸胎瘤和恶性畸胎瘤在成年女性是罕见的

黄勇21:37

美国国防病理研究所是美国最权威的病理机构，例成年恶性畸胎瘤，例为男性

黄勇21:37

年龄不是绝对的

南大21:37

这个病例我下午看到了，我犹豫了很久

黄勇21:38

我和南大一样，拿到这个病例我也很纠结

黄勇21:38

虽然小于30岁，我还是不敢完全除外胸腺瘤，强化的基本很均匀了，虽然增强的很明显，但是一定要记住，胸腺瘤可以显著强化.

南大21:38

我想问一下大家，畸胎瘤如果实性部分这么明显，是不是要考虑恶性？

南大21:38

黄老师提到的畸胎瘤的性别、脂肪是很重要的鉴别点

留园21:39

应该吧，一个是实性成分多，一个是强化

南大21:39

这样的钙化，初次发现，按理淋巴瘤就不太支持

生殖，如果这么密实，要考虑精原细胞瘤，女性真的罕见

畸胎瘤与胸腺瘤就是一个概率上的问题要提一下

南大21:41

首先：胸腺瘤—30岁以下很罕见

畸胎瘤—女性、无脂肪也很罕见

南大21:42

这个实性部分强化明显，如果是畸胎瘤按理要考虑恶性

黄勇21:42

我见过的唯一一位女性恶性生殖细胞肿瘤是一位13岁的女孩，内胚窦瘤，但是内胚窦瘤可见于年轻女性，男女比好像是1：3

南大21:42

内胚窦好像分年龄段

黄勇21:44

嗯，南大说的对，儿童男女比是1：3，文献上的

南大21:44

但是没看到其他恶性的征象,我觉得若从发病几率都属于罕见,

从影像表现来说胸腺瘤更符合

写报告估计二者都会带上

黄勇21:45

崔刚21:45

主要钙化这么明显，不敢考虑呀。[呲牙]

南大21:46

是

何春祥21:46

受益非浅

龙21:48

我插一句。看到这个讨论，我有点想法。如果在日常工作中，是怀疑卵黄囊类的生殖细胞肿瘤，查一下甲胎蛋白就可以了，通常在甚至以上。

龙21:48

至于胸腺瘤，确实还是有个年龄段的问题。

简要病史：患者女54岁，胸闷气短咳嗽，就诊

南大21:55

大家看看，这也是疑难杂症

南大21:55

不会也没啥，别太在意

龙21:57

请问强化均匀区域平扫的CT值是多少？没有强化或者说弱强化的那个区域CT值是多少？

南大21:58

这个作者没提供

南大21:58

有肺动脉，周围肺外动脉供血

崔刚21:59

蛇纹血管，SFT?南大说疑难病例，考虑肉瘤。

话雪21:59

我本来考虑SFT，看来不是了，我考虑横纹肌肉瘤吧

南大21:59

定位在哪？

话雪22:00

病变应该来源纵隔

崔刚22:00

肺外

卜22:01

胸膜来源

龙22:01

那我就试着说说吧。这个病人的片子不是很全，定位首先是个问题。实话实说，这么大的肿块，我认为还是胸腔内可能性大些，而不是肺内。我估计肺叶已经被压的死死的了。

龙22:04

这个病例给的资料呢，严格的说，是达不到会诊要求的，太少了。单从增强上来看，大部分区域结构较为密实，细胞排列均匀，但中间也有细胞间质变性留下的裂隙，个别区域呈现小结节状显著强化。有些区域，似乎有液化，但很集中，仅是一小片。

龙22:06

内部没有钙化，也没有出血，没有可以发现的脂肪。

龙22:07

从强化程度上来看，比肌肉弱些，比肝脏更弱。

龙22:08

我只考虑两种细胞形态的肿瘤，一个梭形细胞类，一个是小圆细胞类。那么是哪个呢？

先说梭形细胞类。如果说胸膜起源，那肿瘤的性质就可以从中间性的孤立性纤维瘤、韧带样纤维瘤一直到滑膜肉瘤。但这样不行，定性范围太大，从低级别到高级别。滑膜肉瘤坏死出血往往很显著，这个肯定不是。孤纤嘛，总觉得内部过份均实了。再者，纤维瘤囊变比较少。而且实性强化成份比肌肉弱，这个有点问题。

那么再想，这个肿瘤如果小圆细胞类的，那么淋巴瘤就肯定首先考虑了。这样病人的情况呢，感觉有点"血管漂浮”。我不能排除。

如果这个病人是我的病人。我不急于下病理学细胞水平的诊断。先定位，再定性。

我会诊断"右侧胸腔内恶性肿瘤，建议胸部MR平扫加增强、并行PET~CT检查”。T2加权与高b值的DWI有助于帮助我得到更多的信息。

南大22:09

是，图像太少了

南大22:10

血管推移方向不考虑后纵隔的

南大22:10

青藤之凉22:10

被压的肺，定位肺外没问题

南大22:10

压缩肺组织

话雪22:15

其实所有肉瘤都有坏死囊变的

南大22:20

我先发结果，大家再看看

南大22:20

答案是胸腺瘤

今天看了一天的胸腺瘤病例，这是第二例让我难过的

黄勇22:20

说实话，对这个病理结果我有点疑问

黄勇22:20

病理也没有提示是哪一类型的胸腺瘤，不知有没有病理切片

南大22:20

没给啊，没有分类

南大22:22

首先我也觉得马教授说的那样，图太少，很多重要的细节观察不到

南大22:24

我看到很多肺外供血，还有肺动脉供血

南大22:25

所以我定位在肺外

南大22:25

到底是纵隔还是胸膜来源？

我没啥底气

南大22:26

从胸膜的掀起，局部胸膜没增厚，我觉得可能是纵隔来源

南大22:30

其实我倾向于胸膜来源的孤立性纤维瘤可能性大一些，不支持点：

1、血供不太好解释

脏层来源？肺外的血管不好解释，应该肺动脉供血

壁层？肺动脉又供血了，坏死囊变区边界太清楚，肺动脉供血也是一个问题

2.纵隔侧上方胸膜的变化不太支持胸膜来源的

胸腺瘤：符合的地方：如果根据胸膜的变化定位在纵隔，倒是要考虑，因为部位；不符合的地方：太大

龙22:29

我讲个故事。医院来了个VIP。只有29岁，胸腺一个巨大肿块，主要部位很密实，包绕血管。有些地方呢，有一块囊变液性区。因为有”非业务因素"，我们就下了个"胸腺区高侵袭性肿瘤”。我心里认识这样年轻，只应该是淋巴瘤。本来胸外科准备纵隔镜尽量切一些，结果医院专家会诊。

龙22:31

全国性的专家倒底是专家，明确指出定性对诊断的意义，要求"用纵隔镜尽量多切些组织病理检查”。结果胸外科推掉了，放射科接手穿刺。

龙22:33

用的还是粗针，穿了六块送检。问题来了。病理科一部分人认为是大B，另一部分人认为是c级胸腺瘤。结果尴尬了，总不能再回话做手术吧？

龙22:35

而且组织少，细胞排列被挤压变形，单从细胞学上，这两者还真要鉴别，免疫组化也是各说各有理。大家不由觉得当初人家专家交待的真是内行啊，懂得病理诊断的局限。

龙22:39

后来，我憋出了个办法，做PET~CT，FDG这种药几乎是为淋巴瘤发明的。做出来，不仅胸腺区肿块，心包、腹膜后都有suv在30以上的淋巴结(肿大不明显)。然后我们就决定采信"淋巴瘤派”，按照他们做出的结果化疗。

龙22:40

结果，第一个疗程之后，肿块就消失了。大家松了口气，完成了政治任务。

龙22:41

现在病人很好，各方面很满意。血液科立了功。"我的名字无人知晓，我的业绩永世长存”。

南大22:42

幕后英雄啊

黄勇22:41

30以上的几乎都是高级别的淋巴瘤

鳞癌也可以高，但一般最多20多

龙22:44

所以，我说过，我们五台MR，五台CT，从早做到深夜，时不时还来个某家人，诊断不琢磨出个思路(或者说套路)，那是很被动的。

既不能捣浆糊，又不能勉为其难。

龙22:45

所以，我对误诊中"定位定性错误”非常留心，举一反三，反复学习。

龙22:46

但对病理组织学相近，公认其实无法鉴别的病例，出现与病理不符，就不那么上心了。

南大22:44

难得啊[强]

黄勇22:58

马主任对影像的理解，研究深度之深，说心里话，真是难望其项背

黄勇22:58

我搞的东西还是粗了一点

龙22:59

主要是我们国家核医学诊断太落后，PET-CT仅允许使用FDG，很多组织病理学诊断的重任就压在”传统影像"医生身上了。来日方长，以后我会把的见闻和感想一一向大家汇报。

南大23:00

最起码，我觉得马老师与黄主任一样务实，做事实在，而且有自己的心得

龙23:01

谢谢大家！我今天就到这儿了。谢谢各位老师，谢谢潘主任、黄主任！明天再来学习。[愉快][抱拳]

黄勇23:06

我主要搞常见病，说实话，我的报告最大的优点在规范，注重分期，T分期一定要描述到位，而且，胸腹部的淋巴结，我是全部按照分区来描写。因为临床上需要

玉麒麟23:06

黄勇主任，能做到这么规范，确实不易。[强][强]

黄勇23:06

长海的腹部外科手术记录我见过几个，描写的那是相当的规范

黄勇23:07

胸部的分区简单些，腹部的分区需要和病理反复对照，才能掌握差不多

邓启付23:08

腹部还是16分区吗？还是18？

黄勇23:12

?我用的是16组

黄勇23:20

了解分区的意义更贴近于临床，例如，胃大弯的胃癌，容易转移到脾门10组。但小弯侧胃癌，很少转移到10组，所以，位于大弯侧胃癌，必须观察脾门

王春宇23:23

黄老师您好，淋巴结大小对转移书上写的不太一样，有规范的书籍吗？谢谢

黄勇23:26

一般不太按大小，除非特别大的

黄勇23:29

小的不一定不转移

黄勇23:29

回盲部正常的淋巴结较大，诊断转移需要慎重

王春宇23:30

谢谢黄老师。

黄勇23:30

要看强化程度，形状，位置等，但也不是非常准

王春宇23:32

报告上结论如何写呢？黄老师。

黄勇23:34

结论肯定转移的报转移，然后是可能性大，转移50%可能的报肿大。这个可能马主任比我更规范，权威

王春宇23:38

太感谢黄老师了，不好意思深夜打扰，但确实基层医生非常珍惜与你们这样的好老师交流的机会，我谨代表基层医生向黄老师这样的好老师们表示最真挚的感谢。

整理者：随缘（病例来自丁香园）

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