护理重点损伤中毒病人的护理之常见四

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11月9日

第十一章损伤、中毒病人的护理

第十五节常见四肢骨折病人的护理

第十五节常见四肢骨折病人的护理

一、骨折概述

1.病因：①直接或间接暴力;②肌肉牵拉;③积累性劳损：长期、反复和轻微的直接或间接损伤所致的骨折;④病理性骨折：骨骼疾病致骨质破坏、在轻微的外力作用下发生的骨折。

2.骨折愈合

(1)骨折的愈合过程。

1)血肿炎症机化期：血管、肉芽组织及骨的纤维连接形成。约骨折后2～3周完成。

2)原始骨痂形成期：骨样组织骨化形成新骨，即膜内成骨。达到骨折的临床愈合约需4～8周。

3)骨板形成塑形期：骨折处恢复正常骨结构，约需8～12周。

(2)影响愈合的因素：足够的接触面，牢固的固定及充分的血供。

3.临床表现

(1)全身表现：休克、发热。

(2)局部表现：疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍，畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。

(3)并发症

1)早期并发症：①休克;②脂肪栓塞综合征：典型表现为进行性呼吸困难、发绀;③重要内脏器官与周围组织损伤;④骨筋膜室综合征：表现为患肢持续性剧烈疼痛、进行性加重，麻木，肤色苍白;肢体活动障碍。

2)晚期并发症：①关节僵硬;②缺血性骨坏死;③缺血性肌挛缩;④急性骨萎缩;⑤损伤性骨化(骨化性肌炎);⑥创伤性关节炎。

4.治疗要点

(1)复位：完全恢复到正常解剖位置者，称解剖复位;虽未达到解剖关系的对合，但不明显影响愈合后功能者称功能复位。

(2)固定：①外固定：小夹板和石膏绷带;②持续牵引;③内固定。

(3)功能训练：动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进。

6.护理措施

(1)现场急救：抢救生命、包扎止血、妥善固定与迅速转运。

(2)促进神经循环功能的恢复：①预防和纠正休克、保暖;②取合适体位，促进静脉回流：患肢肿胀时抬高患肢，高于心脏水平。疑有骨筋膜室综合征者，避免患肢高于心脏水平。患肢制动后，固定关节于功能位。

(3)减轻疼痛与预防感染。

(4)指导功能锻炼

1)伤后1～2周：四肌肌肉的等长舒缩练习。

2)伤后3～6周：骨折部位上、下关节的活动。

3)伤后6～8周：加强患肢活动范围和肌力训练。

(5)牵引术的护理

1)保持有效牵引：颅骨牵引时，应抬高床头;下肢牵引时，应抬高床尾15～30cm。每日测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力量不足或过度牵引。

2)预防感染。

3)预防并发症：①足下垂：腓总神经受压引起。②牵引针、弓脱落。

(7)石膏绷带固定术的护理

1)石膏干固前：①加快干固。②搬运：手掌平托石膏固定的肢体，严禁用手指托扶和压迫。

2)石膏干固后：保持石膏清洁干燥与有效固定。

3)并发症的观察与处理：①骨筋膜室综合征：注意评估“5P”征：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹及脉搏消失;②压疮;③化脓性皮炎;④石膏综合征：绷带缠绕不可过紧，上腹部开窗，少食多餐;⑤失用综合征。

7.助行器械

(1)拐杖：当手握把柄时，屈肘不超过30°。

(2)助行器：常用于老年人，以提供支持和保持平衡。

(3)手杖：手杖用于患侧，顶部应与股骨大转子平行。

二、四肢骨折病人的护理

1.肱骨干骨折：肱骨干中下1/3段后外侧骨折易发生桡神经损伤。

(1)临床表现

1)疼痛、肿胀、皮下瘀斑及功能障碍。

2)体征：肱骨干畸形、反常活动、骨擦感、患肢短缩等。合并桡神经损伤时可出现垂腕、各指掌指关节不能背伸，拇指不能伸直，前臂旋后障碍;手背桡侧皮肤感觉减弱或消失。

(2)护理措施：禁止做上臂旋转运动。2～3周后开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动。6～8周作肩关节旋转活动。

2.肱骨髁上骨折

(1)病因与分类

1)伸直型：较常见，间接暴力引起。。

2)屈曲型：少见。

(2)临床表现

1)肘部疼痛、肿胀和功能障碍，肘后凸起。

2)体征：①骨摩擦音及反常活动，肘后三角关系正常。②肱动脉挫伤或受压，局部肿胀、剧痛、皮肤苍白、发凉、麻木，桡动脉搏动减弱或消失。

(3)治疗要点

1)复位固定：伸直型骨折复位后固定肘关节于90°～60°屈曲或半屈位。

2)持续骨牵引：牵引重量1～2kg。

(4)护理措施：伤后第1周，患侧肢体避免活动;l周后逐渐开始握拳、伸指、腕关节屈伸及肩关节活动;4～5周后在去除外固定后，进行肘关节屈伸功能锻炼。

3.Colles骨折：发生在桡骨下端3cm段内的伸直型骨折。

(1)临床表现：肿胀，疼痛，功能障碍。手腕侧面可呈“餐叉”畸形;正面呈“枪刺样”畸形。

(4)护理措施：复位固定后尽早开始手指伸屈和用力握拳活动，并进行前臂肌肉舒缩运动。4～6周后可去除外固定，逐渐开始腕关节活动。

4.股骨颈骨折

(1)分类：①内收骨折：不稳定骨折;②外展骨折：稳定骨折。

(2)临床表现：髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立或行走。患肢短缩，呈外旋畸形。

(3)治疗要点

1)非手术治疗：下肢30°外展中立位皮肤牵引，卧硬板床6～8周。

2)手术治疗：①闭合复位内固定;②切开复位内固定;③人工股骨头或全髋关节置换术。

(4)护理措施

1)患肢制动时呈外展中立位。

2)卧硬板床。更换体位时，应避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。

3)正确搬运病人：尽量避免搬运或移动病人，搬运时将髋关节与患肢整个托起。

4)人工关节置换术：术后3个月内避免屈髋大于90°和下肢内收超过身体中线。因此应避免下蹲、坐矮凳、坐沙发、跪姿、盘腿、过度内收或外旋、交叉腿站立、跷二郎腿或过度弯腰拾物等动作;侧卧时健肢在下，患肢在上，两腿间夹枕头;上楼时健肢先上，下楼时患肢先下。

5.股骨干骨折

(1)临床表现：疼痛、肿胀和畸形，活动障碍，远端肢体异常扭曲，反常活动、骨擦音。

(2)治疗要点：皮牵引和骨牵引。

(3)护理措施：加强功能锻炼促进康复，伤后1～2周，指导病人练习患肢股四头肌的等长舒缩、膝关节伸直。

6.胫腓骨干骨折：儿童胫腓骨干骨折多为青枝骨折。

(1)临床表现：局部疼痛、肿胀，反常活动和畸形。

(2)治疗要点：矫正畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。

(3)护理措施：伤后早期进行股四头肌的等长舒缩练习、髌骨的被动活动;同时练习足部及趾间关节活动。

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