一、诊断

1.各种原因导致的慢性肾功能损害，血清肌酐或GFR60ml/min持续3个月以上，双肾体积缩小、结构不清（糖尿病肾病、多囊肾、轻链病、骨髓瘤肾损害等除外）；

2.多伴有高血压、不同程度的蛋白尿或镜下血尿、贫血、代谢紊乱（电解质、酸碱和钙磷代谢紊乱等）。

3.临床分期

分期

Scr

GFR(ml/min)

早期

＜2mg/d(umo/L)

30-59

中期

2-5mg/dl（-umol/L）

15-29

晚期

5-8mg/dl（-umol/L）

10-14

4.明确肾脏基础病变：有肾活检指征者行肾活检明确诊断。无法行肾活检时，应根据临床特征判断是肾小球疾病或肾小管间质疾病（下表）；

临床表现

肾小球疾病

肾小管间质疾病

浮肿

常见

无

高血压

常见

少见

夜尿多

轻

严重

尿蛋白定量

多1.5g/d,有大分子蛋白

多1.5g//d,小分子为主

尿沉渣红细胞

可有，多形型

无或较少，影红或均一型

代谢性酸中毒

较轻

CRF早期即可严重

贫血

与肾功能不全程度一致

严重

二、肾功能评价指标

1、血清Scr和血清胱抑素C测定；

2、ECT检测：以同位素锝99测定双肾GFR，最为可靠；

3、CCr测定：素食3天后留24小时尿，同时测血、尿肌酐，计算CCr.

Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×24hr尿量（ml）×1.73

-----------------------------------------------

Scr(umol/L)×24(hr)×60(min)×体表面积（m2）

简化MDRD公式：

eGFR=×Scr-1.×年龄-0.×0.(女)

三、检查

1、体检（包括BMI）

2、血常规+网织红细胞计数；

3、大便常规+隐血；

4、肾功能（BUN、Scr、血CystatinC），尿酸，电解质（包括钾、钠、氯、二氧化碳结合力、钙、磷）、肝功能、碱性磷酸酶、糖代谢（空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白）、血脂、凝血功能等；

5、24小时尿蛋白定量、尿沉渣、尿渗透量、CCr、肾小管功能。如果考虑肾小管间质疾病，查24h尿糖和氨基酸、尿酸化。高尿酸血症者查24h尿尿酸

6、铁代谢检查（血清铁、未不饱和铁结合力、总铁结合力、铁蛋白），全段甲状旁腺激素（iPTH）

7、双肾ECT测定GFR；考虑反流性肾病时行ECT静态显像

8、常规B超（双肾、甲状旁腺、肝胆脾胰）、怀疑膀胱输尿管反流时行膀胱超声造影或排尿期膀胱造影；胸部X片、心电图、心脏彩超、眼底检查等；动态血压监测；

9、肾活检：原因不明CRF，尽可能行肾活检明确诊断。

四、治疗

（一）基础疾病的治疗：按各种疾病的治疗规范执行

（二）纠正可逆因素

1、去除感染灶；

2、纠正容量不足或容量负荷过多；

3、停用肾毒性药物；

4、纠正电解质和酸碱平衡紊乱

5、减少或停用激素

6、预防和治疗消化道出血；

7、解除尿路梗阻；

8、纠正心功能不全。

（三）延缓慢性肾功能不全进展

1、控制高血压

1）目标/80mmHg（若尿蛋白1g/d，血压/75mmHg）；

2）限制钠摄入（肾小管间质疾病不宜过度限盐，以免发生低钠血症）；

3）CCB：长效CCB（拜心同、络活喜、波依定）；短效（心痛定）

4）ACEI或ARB（SCr≥3.5mg/dl禁用ACEI，SCr≥4mg/dl禁用ARB）

5）利尿剂：袢利尿剂或噻嗪类利尿剂

6）其它：扩血管药、β受体阻滞剂、中枢性降压药

2、饮食治疗

1）优质低蛋白（0.6g/kg/d）+低磷+低脂饮食；

2）极低蛋白（0.3g/kg/d）+必需氨基酸+酮酸；

3）补充足够能量及热卡+维持素；

4）避免营养不良

3、减少尿蛋白排泄

1）免疫抑制剂，如雷公藤多苷等；

2）ACEI/ARB（SCr≥3.5mg/dl禁用ACEI，SCr≥4mg/dl禁用ARB）；

3）严格控制血压；

4）低蛋白饮食。

4、ACEI/ARB使用注意事项：

1）初用患者应监测Scr变化，如Scr上升超过基础值的25%，应减量药或停药；如Scr上升超过基础值的50%，停药；

2）SCr≥3.5mg/dl禁用ACEI，SCr≥4mg/dl禁用ARB

3)监测血钾，有高钾倾向者应停药或加用袢利尿剂

4）老年和缺血性肾病患者慎用；

5）注意过敏反应，发生严重过敏反应时及时停用。

5、高尿酸血症处理

1）低嘌呤饮食，多饮水，维持尿量ml/日以上；

2）小苏打1.5~2.0g3次/日，尿PH值保持在6.5-6.8；

3）尿酸9mg/dl（umol/L）时加用降尿酸药物。可选用别嘌呤醇（应根据GFR调整剂量、告知可能发生严重过敏反应），控制血尿酸5.5mg/dl(umol/L)以下。

4）急性痛风发作：

首选秋水仙碱，口服1mg开始，每小时服用0.5mg，至疼痛缓解或出现消化道症状（恶必或腹泻）时停用；日累计剂量不超过6mg；或非甾体类消炎止痛药，症状控制后减量，不能长期应用；或糖皮质激素（0.5-1mg/（kg.d）），3-7天后减量，总疗程不超过2周。痛风发作期不使用降尿酸药。

6、大黄、虫草制剂：

1）糖尿病肾病或代谢综合征：炎黄保肾胶囊（mg，2-3/日）；

2）肾小球疾病：新肾炎胶囊（mg，2/日）

3）小管间质疾病：虫草制剂(健肾丸、百令胶囊、金水宝）或冬虫夏草（3g/日）

7、抑制免疫性炎症：原发病如LN、血管炎等病变仍活动时，仍应积极抗炎和免疫抑制治疗。

（四）并发症防治

1、贫血

1）根据贫血程度，予促红细胞生成素（EPO）治疗（80-U/kg/w）；

2）补充铁剂：住院病人首选静脉蔗糖铁，门诊可予口服琥珀酸亚铁；

3）目标：在2-4月内缓慢、平稳地将Hb升至11-12g/dl,或Hct33-36%；

4）监测血象；每1-2周监测血常规及网红，达标后每2-4周监测一次。

2、纠正电解质和酸碱代谢紊乱

1）纠正酸中毒：碳酸氢纳（1.0-2.0g，3/日），使TCO2≥22mmol/L；

2）防治低钠血症和低钾血症；

3）防治高钾血症。

3、调整钙磷代谢

1）当GFR60ml/min时即须评价血Ca、P及iPTH水平；

2）纠正高磷血症：限制磷摄入（mg/d）；使用磷结合剂碳酸钙（1.2-2.0g,3/日，餐中服用），注意磷结合剂应避免与铁剂合用。高磷血症者宜在血磷1.78mg/dl(5.5mmol/L)后开始补钙；

3）PTH正常上限2-3倍时（－pg/ml），应用活性维生素D3（罗钙全0.25ug，1/日，睡前服用）；

4）血钙2.54mg/dl(10.2mg/dl)时，应减少或停用含钙磷结合剂及活性维生素D3。

5)钙×磷乘积应4.52mmol2/L2(55mg2/dl2)。

不同CKD分期血全段甲状旁腺素、钙和磷的目标值

分期

iPTH(pg/ml)(pmmol/L)

钙*mmol/L(mg/dl)

磷mmol/L(mg/dl)

CKD3期

35-70（3.85-7.7）

2.1-2.37(8.4-9.5)

0.87-1.49(2.7-4.6)

CKD4期

70-(7.7-12.1)

同上

同上

CKD5期

-(16.5-33.0)

2.1-2.54(8.4-10.2)

1.13-1.78(3.5-5.5)

*血钙应以矫正钙浓度为标准。

矫正钙=血清总钙（mg/dl）+0.8×(4-血清白蛋白浓度g/dl)

4、纠正高脂血症首选他汀类降脂药（注意横肌溶解综合征）。甘油三脂升高明显者可加用贝特类降脂药。

5、预防心血管并发症关键在于控制高血压、高血糖和高血脂。

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