案件急性胰腺炎颅内感染误诊肝损害精

急性坏死性胰腺炎肝损害腹部感染脑梗塞并脑疝死亡

5月13日，患者因腹胀、纳差、乏力、尿黄1周入XX医院（以下或称医方）就诊，诊断为：肝损害、腹水、腹腔感染。查体：T39°C,精神恍惚，扶入病房，全身皮肤黄染，腹肌略紧，压痛、反跳痛（+），肝区叩痛，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿。给予II级护理，头孢唑肟钠2g抗感染、激素等治疗。

5月12日，查TBIL（总胆红素）.85umol/L，DBIL（直接胆红素）.83umol/L，IBIL（间接胆红素）.02umol/L，TP（总蛋白）51.13g/L,ALB（白蛋白）28.26g/L,PA（前白蛋白）99mg/l,GLOB（球蛋白）22.87g/L,ALT（谷丙转氨酶）U/L,AST（谷草转氨酶）U/L,WBC20.07×/L，N%80.7%，凝血酶原时间15.5秒，凝血酶原活动度71.5%。腹部彩超示：脂肪肝、胆囊壁水肿、腹水。

5月14日，查WBC10.71×/L，N%88.3%，PLT37×/L（危急值）。

5月14日，患者精神、行为异常，请精神科会诊，诊断为精神分裂症，给予奥氮平5mg口服，患者呈昏睡状态。

5月16日，患者呈昏睡状态，查血氨45umol/L,WBC18.14×/L，N%90.2%，PLT93×/L。11:00体温39.6°C。加用左氧氟沙星抗感染。

5月17日10:09，患者呈昏迷状态，并进行性加重，给予I级护理，持续血压、心电、氧饱和度监测。颅脑CT示：颅脑改变，考虑大面积脑梗塞并脑疝形成；双肺改变，考虑感染性病变，建议治疗后复查。

5月17日11:28，转ICU治疗。诊断为：重症肝炎、肺部感染、意识障碍原因待查。查体：体温38°C，昏迷状态，双瞳孔等大等圆，轻度散大，对光反射不敏感。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

5月17日12:29，查D-二聚体示：4.73mg/L。

5月17日14:41，患者深昏迷状态，GCS3分，自主呼吸不规律，心率43-62次/分，血氧饱和度94%.双瞳孔散大固定，直径约5mm，无对光发射，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。给予气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗。查（1-3）-?-D葡聚糖.6pg/ml，提示真菌感染。

患者深昏迷，双瞳孔散大固定，对光反射消失，生命体征不稳定，逐渐减弱。

5月18日，查WBC11.64×/L，N%82%，PLT82×/L.

5月21日18:25，经抢救无效死亡。

尸检诊断：急性坏死性胰腺炎、脑毛霉菌病并大面积脑梗死、小叶性肺炎合并肺脓肿、肝硬化、肾脓肿并肾梗死。

（一）医方未依据诊疗常规，积极查找引起“肝损害、腹腔感染”的病因，针对病因采取有效治疗措施，也未对“肝损害”作出详细的鉴别诊断，仅依据肝胆胰脾肾彩超及生化，即诊断为肝损害，延误患者治疗，致使患者病情恶化、死亡。

肝损害的病因有感染（病毒感染、胆道感染、全身或局部感染如胰腺炎、肺部感染、颅脑感染等)、药物、各种原因导致的缺血等引起。

《外科学下册》第3版赵玉沛主编人民卫生出版社出版第页急性胰腺炎“诊断标准确诊至少需要以下3项标准中的2项：①与其相一致的腹痛症状；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限的3倍；③符合急性胰腺炎的影像学特征。”“重度急性胰腺炎：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且伴有持续的器官功能衰竭(持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸、心血管或肾功能衰竭，可累及一个或多个脏器)”。

《内科学》第八版人民卫生出版社出版第页急性胰腺炎“重症急性胰腺炎由于炎症波及全身，可有其他脏器如小肠、肺、肝、肾等脏器的炎症病理改变”。

《外科学》第八版人民卫生出版社出版第页急腹症的诊断与鉴别诊断“实验室检查血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高有助于胰腺炎的诊断。”“CT或磁共振已成为急腹症常见的诊断方法，可以帮助了解疾病的部位、性质、范围以及周边脏器的关系，如急性胰腺炎时，可以显示胰腺的肿胀程度、胰腺导管有无扩张、胰管有无结石、胰腺周围有无渗出等”

肝功能的Child-Pugh分级标准，即：肝性脑病的有无及其程度、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间5个指标的不同程度，分三级：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。

患者因“腹痛、腹胀、纳差、乏力、尿黄1周入院，一周前在当地门诊给予抗感染输液治疗，查体：T39℃，精神恍惚，扶入病房，全身皮肤粘膜有黄染，巩膜黄染，腹肌略紧，压痛、反跳痛（+），肝区叩痛，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿，患者自发病以来伴有精神、性格行为异常，及个人史“吸烟饮酒适量”等。腹部彩超示：脂肪肝、脾脏长径14cm，厚3.9cm，胆囊壁水肿，腹水。化验检查示：TBIL（总胆红素）.85umol/L，DBIL（直接胆红素）.83umol/L，IBIL（间接胆红素）.02umol/L，TP（总蛋白）51.13g/L,ALB（白蛋白）28.26g/L,PA（前白蛋白）99mg/l,GLOB（球蛋白）22.87g/L,ALT（谷丙转氨酶）U/L,AST（谷草转氨酶）U/L,WBC20.07×/L，凝血酶原时间15.5秒，凝血酶原活动度71.5%。各项肝炎病毒检查均为阴性。

结合患者症状、体征、相关辅助检查及肝功能的分级标准，应初步考虑为重症感染(WBC20.07×/L)导致急性重度肝损害，肝功能C级。分析其感染的来源，结合各项肝炎病毒检查均为阴性，患者发病急，高热、有腹痛病史、腹水、肝功能化验指标高、精神神经症状等，首先应考虑感染来自腹部，因急性胰腺炎患者大多伴有急性肝损害，且急性胰腺炎其炎症波及全身，引起各个功能脏器的损害，应首先考虑急性重症胰腺炎。其次，还应排除重症胆道梗阻性感染或其他重型全身感染如支原体肺炎、结核、流行性出血热、脑部感染等，值班医师应当尽其应有的注意义务，给予患者行腹部、胸部、颅脑CT，急查血淀粉酶、尿淀粉酶及发热三项，以排除引起感染的可能因素，并行诊断性腹腔穿刺，并涂片镜检或细菌培养，据此积极采取有效的治疗措施。

而医方未依据诊疗常规，积极查找引起“肝损害、腹腔感染”的病因，针对病因采取有效治疗措施，也未对“肝损害”作出详细的鉴别诊断，仅依据肝胆胰脾肾彩超及生化，即诊断为肝损害，延误患者治疗，致使病情恶化、死亡。

（二）医方未尽应有的注意义务，对患者出现的精神、性格行为改变，盲目、草率的诊为精神分裂症，给予损伤肝功能的药物奥氮平治疗，导致误诊误治且掩盖症状，CT等检查不及时，未及时明确诊断，未及时有效的治疗，以控制病情，导致患者全身重要脏器重度感染、衰竭而死亡。

《内科学上册》第3版王辰主编人民出版社出版第页肝性脑病“鉴别诊断肝性脑病诊断的确定必须排除其他疾病的可能。①以精神症状为唯一突出表现的HE易被误诊为精神病，应注意排除。②肝性昏迷还应与昏迷的其他疾病鉴别，包括：……颅脑病变（如脑血管意外、颅内肿瘤和感染等）”

《实用内科学下册》陈灏珠主编人民卫生出版社出版第页肝性脑病“辅助检查脑电图检查：早在生化异常或精神异常出现前，脑电图即已异常，脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义”“影像学检查：除了有助于排除其他原因的脑病外，近年来在开发相伴的功能性检查方面有很大进步”。

《内科学》第八版，人民卫生出版社出版第页肝性脑病“诊断与鉴别诊断肝性脑病的主要诊断依据为：①有严重肝病和或广泛门-体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因；②出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引起扑翼样震颤；③肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高；④脑电图异常；⑤心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常；⑥行头部CT或MRI排除脑血管意外及颅脑肿瘤等疾病。”“对有精神病状患者，了解其肝病史记及检测肝功能等应作为排除肝性脑病的常规。肝性脑病还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静药过量等相鉴别”。

《内科学》第八版，人民卫生出版社出版第页肝性脑病“慎用镇静药及损伤肝功能的药物，镇静、催眠、镇静药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是肝功能减低时应尽量避免使用”。

《新编药物学》第17版人民卫生出版社出版第页奥氮平“不良反应：常见的不良发应有嗜睡和体重增加”“禁忌症：慎用于有低血压倾向的心血管及脑血管患者、……肝功能损害者”。

本案中，患者出现精神、性格行为改变，值班医师应当首先排除肝损害所致的神经、精神症状，通过检查血氨、脑电图及诱发电位以明确诊断是否为肝性脑病；其次，排除颅脑疾患或其他器质性疾病所致，可行颅脑CT或MRI等检查予以排除，而值班医师未进行以上疾病的诊断和鉴别诊断，仅仅依据患者既往有焦虑病史，盲目、草率的请精神科会诊，诊为精神分裂症，且该次患病出现的精神及性格行为异常等症状与以前出现的抑郁、焦虑等症状截然不同（由年3月10日患者在医方处就诊的门诊病历1份及90项症状清单1份佐证），患者家属也多次将该情况告知主管医师。但主管医师不听取家属意见，不做其他排除性检查，武断应用损伤肝功能的药物奥氮平治疗精神分裂症。

事实上，患者一入院即出现精神、性格行为改变，值班医师未根据此时患者病情状况，详细分析导致出现精神、神经症状的可能因素，便草率、盲目地请精神科会诊，诊为精神分裂症，给予奥氮平5mg口服，致使患者一直昏睡不醒，并掩盖精神、神经症状。直至入院后第四天（5月16日），值班医师才在患者家属的一再要求下，化验检查了血氨，为45umol/L（在正常范围），此检查应当基本排除了肝性脑病引起的精神、性格行为改变，医方应当及时行颅脑CT或MRI等检查予以排除颅脑疾患或其他器质性疾病，但值班医师疏于应尽的注意义务，直至5月17日11:40患者出现昏迷时，才下了行颅脑及胸部CT的医嘱，颅脑及胸部CT示：考虑大面积脑梗塞并脑疝形成，双肺感染性病变。

正如年5月20日10:30的病例讨论中分析，“根据颅脑CT及双肺CT，考虑真菌感染并金黄色葡萄球菌感染的可能性大”“血氨不高，考虑昏迷与肝功能无关。转肽酶不高，酒精性肝病不能解释。患者早期行为异常考虑酒精戒断及炎症均有关。酒精戒断后也可导致昏迷，但不出现器质性改变。昏迷考虑与脑梗死有关，考虑感染性疾病可能性大”。但此时患者已出现了不可逆转的全身重要脏器的感染及衰竭，已“大面积脑梗死并全身性疾病且双侧瞳孔散大，无自主呼吸，处于脑死亡状态”。

若此病例讨论在患者一入院即完善以上相关检查后及时进行，患者救治几率将大大提高。

由于医方未尽应有的注意义务，导致误诊误治，致使患者未得到及时有效的治疗，以控制病情，导致患者全身重要脏器重度感染、衰竭而死亡。

（三）医方未按医疗规范应用抗生素控制感染，且应用大量激素，导致感染性休克死亡。

《抗菌药物临床应用指导原则》“四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：（二）给药剂量：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）”“抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。……”

《头孢唑肟钠说明书》成人常用量：一次1～2g，每8～12小时1次；严重感染者的剂量可增至一次3～4g，每8小时一次。

患者从入院一直高热不退，最高达39.6°C。年5月12日，查WBC20.07×/L，N%80.7%；5月14日，查WBC10.71×/L，N%88.3%；5月16日，WBC18.14×/L，N%90.2%。5月17日，查（1-3）-?-D葡聚糖.6pg/ml。

《长期医嘱单》年5月13日16:03，头孢唑肟钠2g入液2/日，停止日期为5月16日17:31，又于5月16日改头孢唑肟钠3g入液2/日。

《长期医嘱单》5月16日11:15，左氧氟沙星0.5g入液1/日。

《长期医嘱单》5月17日14:00，氟康唑氯化钠注射液0.2g静脉输液2/日。

从以上可以看出，患者从入院一直高热、白细胞及中性粒细胞严重升高，医方应用头孢唑肟钠每日用量不足（包括每日次数及每次剂量），且未及时联合用药，亦未及时检查有无真菌感染，以抗真菌治疗，导致感染不能有效控制，感染性休克死亡。

（四）患者全身重症感染、急性重度肝损害及大面积脑梗塞并脑疝形成，医方未尽应有的注意义务，未医嘱病重，也未及时进行生命体征监测，且观察病情不及时，辅助检查不到位，延误治疗，直至患者昏迷死亡。

纵观医方对患者的诊疗过程，医方还存在如下过错：

1、医方辅助检查不及时。

年5月14日11:30病程记录中，“化验室危急值报告：PLT37×/L”,直至5月16日才复查血常规PLT93×/L，且5月12日查PT(凝血酶原时间)15.5秒，PT%(凝血酶原活动度)71.5%，APTT(部分凝血活酶时间)41.8S,值班医师明知急性肝损害必然导致凝血功能异常的情况下，直至5月17日12:29患者出现意识障碍时，才行凝血分析、D-二聚体等检查，D-二聚体示：4.73mg/L,已明显升高，提示有血栓或栓塞的可能，医方辅助检查不及时。

至5月17日，也就是患者入院第五天出现意识障碍时，才行发热三项化验检查，以排除支原体肺炎、结核、流行性出血热。该项检查在患者一入院时，就应及时进行，尽早明确诊断，医方辅助检查不及时。

2、医方未密切观察病情，未及时给予生命体征监测。

自患者入院后，值班医师未认真查体及观察患者，直至5月16日患者昏睡不醒时，主任医师才意识到患者病情危重，出现意识障碍，肺部出现感染，但此时医方仍未积极给予氧气吸入，未进行生命体征监测，未行胸部CT及颅脑CT检查，直至5月17日10时，患者双瞳孔已散大，四肢肌力、肌张力减低，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射减弱，才给予吸氧、心电、血氧监测，改为一级护理，转ICU治疗，并行胸部及颅脑CT示：大面积脑梗塞并脑疝形成，双肺感染性病变，此时患者已瞳孔散大固定，直径约5mm，无对光发应，四肢无自主活动，呈昏迷状态。

3、医方未积极给予有效治疗措施，包括积极抗感染治疗、纠正低蛋白血症、纠正凝血功能障碍、降颅压等治疗。

医方针对重症低蛋白血症，未及时给予白蛋白的输入，于5月17日在家属的一再要求下，值班医师才下了人血白蛋白静脉输液的医嘱，医方治疗不及时。

综上，患者已全身重症感染、急性重度肝损害及大面积脑梗塞并脑疝形成，医方未尽应有的注意义务，未医嘱病重，未及时进行生命体征监测，且观察病情不及时，辅助检查不到位，延误治疗，直至患者昏迷死亡，医方存在明显过错。

尸检报告诊断为：急性坏死性胰腺炎、脑毛霉菌病并大面积脑梗死、小叶性肺炎合并肺脓肿、肝硬化、肾脓肿并肾梗死。该尸检结果与患者症状及病情演变过程相符，而医方未尽应有的注意义务，只诊为肝损害，对急性坏死性胰腺炎及全身重要脏器的重症感染存在漏诊漏治，治疗不当，延误病情，以致于患者重要脏器重度感染、衰竭死亡。

采纳观点：鉴定机构采纳了代理人的主要观点。

鉴定意见认为：

1、XX医院在使用广谱抗菌素抗感染同时使用糖皮质激素存在不当；

2、XX医院在使用奥氮平后，存在颅脑CT检查稍显不积极的瑕疵。

3、同时考虑到患者存在严重肝功能损害、腹水、腹部感染以及精神疾病等，病情严重复杂，预后不良，以及脑毛霉菌病较少见，即使积极进行颅脑CT检查亦难以改变其目前的死亡后果的因素。

综合分析，医院上述不当和瑕疵与患者死亡之间存在一定程度因果关系，起到少部分作用。

法院酌定XX医院责任比例为40%，患者的死亡赔偿金、护理费按照城镇居民标准计算，医院赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金等40余万元。

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