中医对流行性出血热的辨证与分型

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第二节中医对流行性出血热的辨证与分型

一、流行性出血热中医的四诊辨证

(一)望诊

包括望神色、望舌、望形体和望斑疹：

1．望神色。人身的精神状况和肤色的各种变化，都是生机活力和病理变化的外在表现，是中医望诊的首要环节。在流行性出血热之早期，大多有萎靡疲乏，烦躁不安，眼睑下垂，沉闷思睡，颜面及颈部发赤，严重者可呈现青紫，甚至延及两耳等神色异常。正如戴天章所说：“瘟疫初起，令人精神异常而不知所苦，大概烦躁者居多，或如痴如醉，扰乱惊悸，及问其所苦乃不自知，间或有神清而能自主者，亦多梦寐不安，闭目即有所见，如有所见，即谵妄之根。”又说：“面色多松弛而垢晦……头目之间多有垢滞，或如油腻，或如烟熏，望之可憎者，皆瘟疫之色也。”而危重患者的神志昏迷，更是一望可知。

2．望舌。舌质与舌苔的变化，在瘟疫病中居于十分重要的地位，对临床辨症与预后估计关系甚大，古人对此非常重视，西医则很少注意。如吴又可日：“温疫发热一二日，舌上白苔如积粉……。”又曰：“温疫舌上苔白者，邪在膜原也。舌根渐黄至中央，乃曰邪渐入胃”。余师愚曰：“……色如蒙垢，满口如霜”。戴天章曰：“瘟疫一见头痛发热，舌上即有白苔，且厚而不滑，或色兼淡黄，或粗如积粉。若传经入胃，则兼二三色。又有白苔即燥与至黑不燥者，大抵疫邪入胃，舌苔颇类风寒，以兼湿之故而不作燥耳。”徐灵胎在《伤寒约编》中对白苔与温病的关系曾多次提及。如“湿温”及“热传厥阴”条：“……舌白砂苔……。”“温病”条：“舌苔白润……苔白口燥……舌白尖红……。“温热疫疠有别”条：“………舌上白苔满布……舌白中干……。“暑疫”条：“……舌白砂苔，中有红点……。”又“舌白总论”曰：“……其温病热病，实由火燥金伤，元阴告匮……。”可见白苔乃是瘟疫的主要见症之一。

瘟疫之苔白，与风寒在表之苔白实有不同，有表症中常见之白苔，多为舌质淡红，苔白滑湿润而不干燥，舌根与舌心略厚，舌边渐薄，绝少满布全舌之白苔。作者此次在经治之流行性出血热例中，白苔与舌质浮肿者共有87例，占40．24％，在病程各期中均有出现。在发病之早期，苔多白腻秽浊，布满全舌，中心常见灰暗，舌质每多浮肿。中期白腻如前，或稍有减退，常干燥少滓，但仍布满全舌。至晚期如为好转，则白苔常斑驳如豆渣，舌质由浮肿变为红润；如属恶化，则满舌白苔不退，枯燥少滓，舌质可由浮胖而转向干薄。在病程中后期其他各种症状均有缓解，惟有满舌白苔不退，干燥粗糙，则病势多有反复或趋于死亡。如住院号及病人就是如此。

白腻苔的出现，多与舌质灰胖并存。如舌质鲜红不胖，则苔多薄白呈斑片状，且多有凝血附着。此时患者多有高热神昏和尿血、便血及咳血等症。又是热毒入营和邪入心包之候。此外黄燥苔当然是湿热化燥，阴液受损之象。如郭又陶曰：“唇舌色黑者凶，色黄者重，色淡红者较之略轻。蓝色黄而知内热，黑色而知热极，淡红色虽热，用药不可太凉。又要看有苔无苔。”至于中心灰黑苔也有发现，尚未观察与体会到在流行性出血热病理过程中的特有意义。

3．望形体。双目红胖充血，眼眶周围浮肿，特以上眼睑及球结膜水肿更为显著；颜面浮胖每如头面变大，加之颜面常发赤或青紫，即所谓大头瘟；鼻腔、牙龈多有血块附着，即徐灵胎所指出的“齿龈如凝脂，揩拭不净”之候；喉头每多潮红，或有出血斑点；口唇早期多肥厚、晚期多干燥皲裂，如出现口唇泡疹，则多为好转与向愈之兆；早期腋下及前胸常有潮红、出血点及搔痕；腹壁丰满膨隆、全身亦常轻度或明显浮胖，手足指变粗，如手足指青紫，则常与颜面青紫并存；肘膝弯静脉每多青紫浮露，即中医所谓之“痧筋”。此外尚应注意四肢躯干特以耳前后等处有无红肿硬结。

4．望斑疹。皮疹是诊断流行性出血热的重要依据，也是中医判断病情的重要标准。《疫疹一得》分疹形与疹色分别说明。疹形是：不论疹之颜色为红紫或赤黑，凡属浮露外现，如洒于皮肤之表面者，为受毒不深，虽有恶候，亦属易治。若疹形紧束有根，其色青黑，似从肉内钻出，多见于脸背者，是热毒已深，脏腑将烂之候。疹色：红活荣润，或淡红而润者佳；深红、艳红、紫赤等是血热已极；淡红或淡红娇艳，干滞不荣者，也是血热之象。如疹形细碎如粟米，其色或红或白，红者谓之红砂，白者谓之白砂，疹后多见此症，乃余毒尽透之佳兆，脱皮即愈。

疹之重者即为斑。疹与斑的主要区别是疹形颗粒细小，或云头隐隐，常各自分离。多平摊于皮肤之上，摸之并不一定碍手。是热窜入营，从血络外发，病未深入之象。轻型出血热患者，疹形常稀疏难辨，常见于颈腋及前胸等处，或见于上腭。若热毒渐深，则疹形密集，互相融合，压之不退，呈典型之条索状，或胸颈大片潮红，其间密布细小红点，色赤如殊。

斑是斑点较大，是燥热迫血之候，始则若隐若现，继则逐渐显露，轻者斑片分开、紫红润泽，重者有如云锦，模糊稠密，色变紫暗，甚则发黑。有阳斑与阴斑之别：阳症发斑是发热，面红，目赤，烦闷狂言，口渴引饮，头痛，腰背疼痛，或吐血便脓血，斑色鲜红，舌红绛，脉象洪大数实。是阳热亢甚，热毒深入营分，迫血妄行，孙络受损，毒血外溢之故。阴症发斑是四肢清，面赤，或唇青面黑，身痛背强，腹中绞痛，下利清谷，心下坚硬，短气呃逆，口不渴，斑色紫暗或淡红不显，或胸腹散见数点，舌青紫，脉象沉小虚弱。是体质素虚，以致邪热内伏，气血不宣，故斑出不透，故亦称为虚斑。对于流行性出血热，阴斑常较阳斑为多见，特别在曾经注射过的部位及其周围，更易出现皮下青紫之大片瘀斑，常因经脉阻滞而引起化脓。

(二)闻诊

也就是听诊，应当是包括直接运用听觉或是借助于听诊器所能听到的病理声音。目前把应用嗅觉所察觉到的某种特殊气味，也称为闻诊，这是不恰当的。一是用耳聆音，一是以鼻辨气，两者决难等同。

流行性出血热在发病之初，可有轻微咳嗽有类伤风外感。当肺泡毛细血管扩张，淤血和肺内有大量渗出，以致发生水肿与出血时，则全肺可出现粗大湿性罗音和咳喘气急。呃逆的出现，并不完全意味着病情的危险和恶化，在此次所见到的8例中，并无一例死亡。

干呕是流行性出血热的常见症状，有时能持续多日，常和早中期上腹痞满胀痛同时并存。由于消化道出血和水肿，下腹疼痛膨胀，因而肠鸣音也就减弱，矢气声也不易听到。

早中期的心音均是弱速无力，与脉搏的沉小细数同时并存。适至中后期病情向愈时，则心音可以转强，脉搏也能转为饱满。

(三)问诊

可按中医常规程序进行，也应注意以下各点：有无视力模糊及眼睑疼痛；头痛的情况如何；有无鼻腔干燥或出血；是否有口苦口渴或口中胶粘；痰中是否带血；胸中有否闷热感；有无血尿，尿道刺痛及尿量如何；大便有无出血，秘结，泄泻及颜色异常；特宜注意腰痛及下肢沉重情况。

(四)切诊

1．切脉。这是中医传统的诊法，用于瘟疫及流行性出血热，更具有实际意义。其主要表现则是阳病阴脉与脉症不合。对此，古人早已有过细致的观察。如：郭又陶曰：“治病须凭脉，若犯痧胀则脉不对症，症不合脉……凡痧脉有一部独异，有六部俱异……。”又曰：“痧症之脉与诸症之脉不同，如伤寒伤风、自有伤寒伤风之脉。若伤风伤寒兼痧症其脉必变，病必凶暴也。凡遇杂症有痧皆然。”又日：“痧毒之气，阻抑于经络血肉之间，故其脉多沉状，即有别病兼痧者亦然。如人有伤寒，脉沉微无力，是直中三阴经之脉也，如外观症候稍有不合于三阴经症，便取痧筋而验之，有则为痧，无则为阴……。，，

余师愚谓疫疹之脉“病形颇似大实，而脉象细数无力。”又指出：“疫疹之脉未有不数者，有浮大而数者，有沉细而数者，有不浮不沉而数者，有按之若隐若现者，此《灵枢》所谓阳毒伏惹之象也。诊其脉即知其病之吉凶，浮大而数者其毒发扬，一经表热，病自霍然。沉细而数者其毒已深，大剂清解，犹易扑灭。至于若隐若现，或全伏者，其毒深矣，其症险矣。”

戴天章曰：“瘟疫之脉传变后与风寒颇同，初起时与风寒迥别。风寒从皮毛而入，一二日脉多浮，或兼紧兼缓兼洪而皆浮。迨传入里，始不见浮脉，至数亦清楚而不模糊。瘟疫从中道而变，自里出表，一二日脉多沉，迨自里出表，脉始不沉，乃不浮不沉而数，或兼弦兼大而皆不浮，其至数则模糊而不清楚。其初起脉沉迟勿作阴寒断，沉者邪在里也，迟者邪在阴分也。脉象同于阴寒，而气色、舌苔、神情依前诸法辨之，自不同于阴寒。”

把这些意见归纳起来，就是该瘟疫是阴毒伏惹，毒气阻滞于经络血肉之间，脉道受阻，故起病之初，多见沉伏细数诸种阴寒之脉，浮脉则绝少出现。虽然他病与瘟疫并存，也会出现这种脉象。当脉症互参，仔细辨别，则绝非阴寒症候，而是一派阳热的见症。如果瘟疫初起见有浮大而数的阳脉，这便是轻病，愈见沉细而数或是若隐若现之脉，则病热就愈深愈危。

在此次经治的病例中，具有阳病阴脉，脉症不合者，以发热期为多见，在低血压期为必见，甚至难以测得。洪大而数之阳脉，只有在低血压及休克期渡过后，循环机能转旺之病例中能常有见到。在热毒入营有出血倾向及症候者，脉象亦常呈现数疾。可见流行性出血热的脉象变化，与舌苔变化一样，具有一定的参考价值与作用。

2．切背。主要是用按切的手法寻求背部的压痛点。在一般的内外科病症中，大都能在背部胸椎中段及其两侧出现压痛反应。流行性出血热特以早期也多有发现。所不同的是以第五胸椎以上及第十二胸椎以下为多见，胸椎中段第五、六、七椎处反而少见。两侧足太阳第一行及第二行则未见。在病例中，经不完全统计约在30—40％左右。如在发热期即进行检查，可能还不止此数。由于这种压痛反应是非特异性的，只能作为选穴施灸的参考，不能作为诊断依据。

二、流行性出血热的中医分型

(一)西医病程分期应与中医辨症分型彼此结合

流行性出血热，根据其病程特点与病理特征，可以从不同角度作出划分和说明。目前西医界根据其发热、低血压、出血、肾脏损害的病理特征，而分为发热、低血压、少尿、多尿与恢复期为特点的5个病理过程。而在临床实践中，典型的病理过程很难恒定不变，多是交叉重叠，或是跨越跳跃。因此就不能完全根据各个时期，而采用相应的治疗方法，同时也不能反映出病情的轻重与错综的病理变化。因此在分期的基础上，也就相应地出现了许多的分型标准。如《全国流行性出血热防治方案》分轻、中、重3型；安徽省卫生防疫所也有危重、重、中诸型；根据发病情况，有急腹症型、胃肠炎型、慢性肾炎型、大出血型、脑型、肝炎型、类白血病等特殊类型；又有根据传染源，有农村型(野鼠型)、城市型(家鼠型)、实验动物或实验室感染型(大白鼠型)等。这些都是从一个侧面与一个角度，来进行分型与分期的。

再则西医病程分期的五个阶段，如果用中医的话来讲就是传变。说起传变，特别是瘟疫的传变，决不是按程序进行的。吴又可在《温疫论》统论疫有九传治法中说得最为明白：“夫疫之传有九，然亦不出表里之间而已。所谓九传者，病人各得其一，非谓一病而有九传也。”这是说，按照表里的关系可以把不同患者不同传变形式分为9种。这就“有但表而不里者；有但里而不表者；有表而再表者；有里的再里者；有表里分传者；有表胜于里者；有里胜于表者；有先表后里者；有先里后表者。”在我们所遇到的病例中，有发热之后过了一段时间又复发热者，这就是表而又表，就不能用发热期来说明问题；也有在呕吐、呃逆、腹痛腹泻停止之后，间隔数日，上述症状又复重见。也就是里而又里。可见西医划分出的5个时期，虽是出血热的一般规律，但并不足以说明该病的错综变化。如结合中医的辨症分型，互相补充和彼此印证，于某些病例虽是无期可分，但却有型可辨，可能更有利于说明问题和作为中西结合的一个方

(二)对中医辩证分型的初步方案

由于我们对流行性出血热经治的病例毕竟不多，接触时间也不太长，治疗的经验更是不足，在此仅能提出一种初步方案，供大家参考，并广泛征求意见以便重新修订。

1．阳气怫郁，腠理不宣型。从中医角度出发，瘟疫与流行性出血热的病理基础，就是湿蒸热炽，毒在胃肠。也就是徐灵胎所说的“酝酿湿热，发于阳明”所出现的症候。阳明多气多血，经脉上走头面，合太阳之筋与脉而网络于目之上下及鼻旁。故在发病之初，即壮热头痛，面赤如火，目赤肿痛，颈腋潮红，隐疹成簇。阳明与太阴为表里，脾为湿土、水湿停滞，故中焦痞满，舌苔白腻。全身腠理肥厚，身体重滞，骨节酸痛，特以腰痛为著。更因经脉阻滞，阳气郁遏，故六脉细小。此型相当于发热期，治则当以解肌泄热，行气利湿为主。

2。湿浊内阻，心阳不振型。在发热或热度稍降之同时，胸腹胀满，呕吐频繁，腹痛下利，肢冷神疲，舌质肥厚，苔由白腻趋向秽浊，脉由细小转为沉伏等症，可由初期症状逐步增剧或相继发生。如症状进一步加重，则烦躁神昏，气促虚脱，二便失禁等危候，也将随之而来。此型相当于低血压期，治则当以宽中化浊，复脉宁神为主。

3．热毒入营，风动水涸型。在高热或热度并不太高，舌苔黄燥少滓，或白苔斑驳，舌质鲜红纯赤，舌面常有凝血附着，与舌质肥厚，舌苔秽浊截然有别。是热已伤营的标志。此时多有咳血、鼻血，溺血或便血。因肾气告竭，小便短少，渐趋点滴全无。以致邪入心包，神志昏迷，水不涵木，四肢抽搐，热炽阴伤，险象迭出。此型相当于少尿期，治则当以清热开窍，养阴利尿为主。

4．湿热化燥，阴液受损型。在热度降低或热退之后，所出现的口苦舌燥，鼻乾唇焦，咽痛口渴，耳鸣耳聋，胁肋痛，苔白少津，脉细数，或仍感时有轻微寒热，在轻症或进入恢复期过程中也为多见。如进一步发展则将成为阴亏水涸。此型的治则，当以清利三焦，和解少阳为主。

5．湿蓄热蒸，经脉阻滞型。瘟疫或是流行性出血热的病理过程，主要就是湿热凝滞过程。水气不化，湿热相搏，泛于全身则为浮胖；经脉受阻，血溢经外，结于局部则为肿块。这就是西医所谓之渗出体征。当渗出严重时，不仅肢体浮肿明显，而且局部青紫肿胀更为突出，甚至有引起化脓者，决非孤立的存在。在中医瘟疫专著中，早有红肿、大肿、大毒、流火、流痰、发颐等诸种症候的记载，而在经治的病例中，也多有发现。此型的治则，在全身则是化气利水，在局部则是消肿散结。

6．脾肺失调，气化太过型。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。这是中医水液代谢的理论基础之一，故有“肺为水之上源”之说。当热毒已解，阴液已滋，脾气复利，肺气重宣，纳佳尿畅时，多尿期的出现，也是恢复期已经来临，注意调摄，自可向愈。但大病之后，正气未复，统摄无权，如气化太过，小便过多，则又宜补肾扶无，固金益气为主。

辨证分型与病程分期一样，其传变关系多是互相交叉与重叠跨越，难以截然区分。由发热期直接进入恢复期者，在治疗过程中更为常见。即以进入恢复期而论，也有因调理失当或他种原因而再次发热，如中医所谓之食复与劳复者。因此不论是分型或是分期，目的只是在于说明病程中的病理特点与阶段特征，便于处理时心中有数，免于无的放矢。各型关系可以从下表中略见梗概。

流行性出血热辨症分型相互关系表

湿浊内阻

心阳不振

阳气怫郁

腠理不宣

热毒入营

风动水涸

脾肺失调

气化太过

湿热化燥

阴液受损

湿热蓄积

经脉阻滞

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