2016日本药物相关肾损害临床指南

药物相关肾损害（DKI）是临床各科室常见的肾损害类型。近期日本发布了年药物相关肾损害临床指南。此指南对DKI定义、诊断、治疗及预后提供了临床实践依据。

证据分级：

A：科学证据强；

B：科学证据中等；

C：科学证据弱；

D：科学证据非常弱。

推荐分级：

1级：强烈推荐；

2级：较弱推荐或建议；

不确定级：无推荐意见。

DKI定义、分类和诊断

1.定义：由于药物导致的新发肾损害或者在原有肾损害基础上出现的肾损害加重。

2.分类：

（1）根据发病机理：

A.毒性肾损害（直接肾毒性）；

B.急性间质性肾炎（过敏）；

C.间接肾损害（电解质异常和肾血流减少）；

D.尿道阻塞。

（2）根据损伤部位：

A.肾小球损伤；

B.肾小管损伤；

C.肾间质损伤；

D.肾血管损伤。

3.诊断标准：

（1）药物使用后新发肾损害或者肾损害加重；

（2）停药后肾损害好转；

（3）排除其他导致肾损害的原因。

4.嗜酸性粒细胞尿是否是早期诊断DKI的标记物？

（1）嗜酸性粒细胞尿可见于DKI患者，但是由于其假阴性率高，其不是诊断DKI的有用标记物（2C）。

（2）AKI患者出现嗜酸性粒细胞尿，可以排除急性肾小管坏死（ATN）（2C）。

5.肾活检对于DKI的诊断是否有用？

（1）肾活检是判断DKI患者预后及决定治疗策略的有用手段（2C）。

（2）肾活检可以鉴别是药物导致肾小管或间质损伤还是其他病因所致（2C）。

（3）肾活检可以明确肾小球病变，同时为是否怀疑存在DKI提供有价值的信息（不确定级，C）

DKI流行病学：

～年间，日本住院老年患者中DKI发生率为1%。最常导致DKI的药物为非甾体类（NSAIDs）（25.1%），其次为抗肿瘤药（18.0%）、抗生素（17.5%）、造影剂（5.7%）。其中54.6%为药物直接肾毒性型，另外有36.5%的病人肾功能未恢复，DKI发生率随年龄而增加。

DKI的治疗：

DKI治疗的主要是停用导致肾损害的药物。停药后患者肾损害物无明显好转时，可以考虑给予类固醇治疗。

类固醇治疗方案是否优于非类固醇治疗方案？

停药后患者肾损害物无明显好转时，可以考虑给予类固醇治疗（2C）。

肾功能异常患者的用药：

肾功能异常患者使用经肾脏排泄的药物时，应根据患者肾小球滤过率（GFR）调整药物的剂量。

肌酐清除率（CCr）是否比eGFR更适合用于评估患者肾功能和调整药物剂量？

1.消瘦患者应使用CCr评估患者肾功能（2C）。

2.胱抑素C为基础的eGFR可以用于消瘦患者（2C）。

3.根据eGFR调整用药剂量，受eGFR准确性影响（2C）。

止痛药相关肾损害：

1.NSAIDs和对乙酰氨基酚是最主要的止痛剂。

2.NSAIDs常导致肾血流减少，发生AKI。

3.乙酰氨基酚可以导致间质肾炎及慢性肾功能衰竭。

与非选择性COX抑制剂相比，是否选择性COX-2抑制剂导致较少肾损害？

1.选择性与非选择性COX抑制剂导致AKI的发生率无明显差别（2A）。

2.长期应用选择性与非选择性COX抑制剂导致肾功能损害的发生率无明显差别（2B）。

抗菌素相关肾损害：

由于老年患者及CKD患者的增加，抗生素相关肾损害的发生率亦随之增加。氨基糖甙类及糖肽类抗生素（万古霉素）应用于CKD患者时需要注意剂量及用药间期的调整。药物浓度监测（TDM）对于肾损害的患者非常必要。

万古霉素治疗MRSA感染的患者时，是否TDM比非TDM患者的肾损害少？

1.TDM有利于预防万古霉素肾损害（1A）；

2.TDM有利于确保万古霉素治疗MRSA感染的疗效（1A）；

3.对于肾功能不稳定或需要长疗程治疗时应监测万古霉素的谷浓度（1B）

免疫抑制剂治疗肾炎和/或肾病综合征：

免疫抑制剂治疗肾炎和/或肾病综合征时，应注意其本身的肾脏毒性。

环孢素TDM是否有利于减少其肾毒性？

1.规律TDM有利于预防环孢素急性肾毒性对近端小管的损伤（1A）

2.规律TDM有利于预防环孢素慢性肾毒性导致的TMA和间质损害（条纹状小管-间质纤维化）（2B）

3.长期应用环孢素导致的的肾脏损伤必要时可以行肾活检（2B）。

编辑：于昉

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