确诊丨经典病例79胰腺囊腺癌1例，附

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一、患者信息及影像

患者：女性，62岁。

主诉:反复上腹部疼痛伴腹泻15天。

现病史：15天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，以剑突下及左上腹为甚，伴腹泻，3-5次/天，呈黄色糊状，便后腹痛缓解，无反酸、恶心、呕吐、腹胀，无发热、畏寒，无心悸、多饮、多食、呼吸困难等不适。予治疗后（具体不详）好转，1天前再次发作。起病来患者精神、睡眠、饮食欠佳，小便正常，大便如上述，体重减轻4Kg。

既往史：14年前行“胆囊切出术”，8年前有“双肾结石”病史，4年前行“双膝关节置换术”，10天前行“结肠多发息肉部分高频电治疗术后”，术后恢复可；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等系统疾病史，否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。无食物及药物过敏史；预防接种史不详。无输血史，具体血型不详。

专科检查：皮肤、巩膜无黄疸，腹部膨隆，腹壁静脉无显露，腹壁柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏右侧肋缘下未触及，脾脏左侧肋缘下未触及，肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常3-5次/分。双下肢无浮肿。

实验室检查：血细胞分析(五分类)Hb.00g/L，MCHC.00g/L，CHCM.00g/L，MPV6.90fL。尿液检查SG1.，WBC.00个/ul。肝功能+肾功能+电解质TP52.20g/L，ALB30.10g/L，GGT.53U/L，PA.30mg/L，UA.72μmol/L，CL.40mmol/L，HCO.66mmol/L。凝血全套PT-INR0.88，PT-%.0%，APTT-ratio0.9ratio，Fib-SEC24.2秒，TT-ratio1.1ratio。肝功能+肾功能+电解质TP52.70g/L，ALB29.60g/L，GGT69.05U/L，PA.20mg/L，CHE.06U/L，UA.28μmol/L，CL.10mmol/L，HCO.32mmol/L。

超声：无。

CT/MRI扫描：腹部CT检查：CT检查设备为东芝排螺旋CT机。患者仰卧，头先进，扫描范围从膈顶至骨盆入口。CT扫描参数：电压kV，电流mA，层厚5mm，层间距5mm，螺距0.5，准直器64×0.5。同时将扫描的原始数据进行所需的冠状位、矢状位及任意方位的多平面重组，显示病灶局部放大的高分辨率图像。CT增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入非离子型碘对比剂（含碘mgI/ml）60~ml，注射速率3ml/s，行动脉期（延迟30s）、静脉期（延迟60s）与延迟期（延迟s）扫描，范围与平扫一致（如图1-2）。

二、病例问答挑战

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问题一解读

答案：B

该病例在CT平扫图像上，胰头部增大变形，见团块状低等混杂密度影，病灶中心层面大小约6.0cmX4.2cmX4.5cm，病变呈分叶状，其内见液体密度影；远端胰管扩张明显，胆总管未见明显扩张，故B为正确答案，A与C答案不够准确，如发生在胆总管肯定会引起胆道梗阻征象，故排除D。

问题2：该病例在CT平扫的基础上，下列哪项检查和技术更能提供定位、定性信息？（单选）

A腹部平片与超声检查

B上消化道钡餐检查

C腹部CT增强检查加后处理重建

D腹部MRI平扫

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问题二解读

答案：C

腹部平片及超声检查对于腹膜后占位性病变价值有限，尤其是前者。腹部CT平扫检查价值有限，常规需要增强检查，增强扫描可以更好地显示病灶与胰腺结构的关系，显示病灶更清晰且有助判断病灶的血供情况及内部结构成分，区别实质性病灶与出血坏死区，有助于病灶定性及治疗方案的制定。MRI检查相比于CT平扫能提供更多有价值的信息，有助于病灶性质的确定，但平扫价值仍有限，大多数病灶仍需要结合MRI增强检查。故C项为最佳答案，且后处理重建亦有助于病灶的定位和定性。该患者在行CT平扫后，宜直接进行多期增强扫描。

问题3：该病灶的CT增强表现特点？（如下图，单选）

A均匀明显强化，远端主胰管扩张，边界清晰

B实性区不均匀明显强化，囊变区无强化，内见厚薄不均分隔及壁结节，囊变区与扩张主胰管不相通，边界欠清

C均匀轻度强化，远端主胰管扩张，边界清晰

D不均匀轻度强化，囊变区无强化，内见薄分隔，囊性病变与扩张主胰管相通，边界清晰

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问题三解读

答案：B

该患者增强扫描显示：胰头部肿块呈不均匀强化，实性部分强化明显（CT平扫与增强静脉期CT值分别为28HU与90HU），内见明显强化厚薄不均分隔及壁结节影，囊性区域无强化，边界欠清，远端主胰管扩张且未与病变相通（图3-6）。故正确答案为B。轻度强化为强化后CT值较平扫升高小于20HU，故C、D选项可排除。

问题4：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）

A实性假乳头状瘤

B导管内乳头状黏液性肿瘤

C囊腺癌

D囊腺瘤

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问题四解读

答案：C

手术所见：胰头内见大小约5.0cm×5.0cm×4.0cm囊性包块，质地较软，囊性感，活动可，切开包块，见其内大量胶冻样黏液物，囊内有分隔且厚薄不均，边缘组织质地较软；主胰管扩张，内径约4mm，见乳白色液体流出。胰头后方腔静脉、腹主动脉及门静脉未见肿瘤侵犯。不能排除恶性肿瘤可能，行胰十二指肠切除术。

病理诊断：胰头交界性粘液性囊腺瘤，局部癌变，为非浸润性粘液性囊腺癌；标本十二指肠切端、胃切端、胆总管切端及胰腺切端、胰腺内（3枚）及胰腺周围（5枚）淋巴结均位居肿瘤累及（图7-9,HEx）。

三、诊断分析思路

CT平扫图像上，显示胰头部增大变形，局部见团块状低等混杂密度影，病灶中心层面大小约6.0cmX4.2cmX4.5cm，病变呈分叶状，其内见分隔及液体密度影；远端胰管扩张明显，未与病变相通，胆总管未见明显扩张。

CT增强后，肿块实性部分及囊壁、壁结节强化较明显，且呈延迟强化（CT平扫与增强静脉期CT值分别为28HU与90HU），其内囊性成分未见强化，提示病变血供较丰富，且病变以囊实性成分为主，囊壁厚薄不均并见壁结节，故应想到胰腺囊性肿瘤性病变的诊断思路。

（1）发现病变与认证：本病例CT扫描发现病灶较为容易，但其密度不均匀，其内见液体密度影，内见分隔，无法准确给出结论。因此CT增强很有必要。本病例基本征象为囊实性占位性病变，内见多发分隔及液性成分，壁上见结节影，分叶状改变，主胰管扩张。

（2）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，胰腺头部增大变形且形成团块，形态不规则，与正常胰腺分界消失，且远端主胰管扩张，因此病变定位于胰头部不难。

（3）定性诊断：本病例临床显示为62岁老年女性，无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，以剑突下及左上腹为甚，伴腹泻，临床无太多特点。从病灶CT平扫表现来看，囊实性肿块，应考虑到胰腺实性假乳头状瘤、导管内乳头状粘液性瘤、囊腺瘤、囊腺癌可能，但肿块呈明显不均匀强化，内见多发囊性无强区及明显强化厚薄不均分隔与壁结节，应考虑到囊腺癌可能；囊腺瘤内分隔薄而均匀，无明显强化壁结节；胰腺实性假乳头状瘤多见于年轻女性，多无临床症状；导管内乳头状粘液性瘤内囊性部分与扩张主胰管相通为特点。本病在临床上症状不典型，病程进展缓慢，影像上常因其影像表现复杂、特异性较差而不能准确定性，因此常常导致误诊误治，多期薄层增强扫描价值明显。

四、诊断与鉴别诊断

本病例的临床特点为老年女性患者出现无明显诱因上腹部疼痛，为持续性隐痛，伴腹泻。CT平扫可见胰头体积增大、变形，见团块状囊实性混杂密度影，呈分叶状改变，边界欠清，远端胰管扩张明显；CT增强显示囊壁及分隔厚薄不均伴壁结节形成，强化较明显，其内液体成分未见强化，远端主胰管扩张，未与病变相通。如有较丰富的临床经验，影像诊断为胰腺囊腺癌不是太难，经验不足容易误诊为导管内乳头状黏液瘤或者实性假乳头状瘤的可能。

1.导管内乳头状黏液性瘤：老年男性多见，CT上主要表现为单房或多房囊性肿瘤，增强检查囊壁、分隔及壁结节轻中度强化。薄层CT扫描显示主胰管弥漫性或节段性扩张并于肿瘤相通为特点，胰管内乳头状肿瘤增强后有强化以区别于稍高密度黏液。分支管型好发于胰腺钩突，病变呈分叶状或葡萄状，由多个直径1-2cm的小囊聚合而成，少数也可融合为单一较大囊性改变，其内伴有索条状分隔，主胰管及分支胰管不同程度的扩张，在CT的MPR重建及MRCP中可清晰显示病变与扩张胰管的关系，直接显示病变与扩张胰管相通有利于该病的诊断及鉴别诊断（如下图箭头：增强扫描动脉期图1、图4，静脉期图2与延时期图3）。

2.胰腺实性假乳头状瘤：是一种交界性肿瘤，常发生于生育期女性，患者年龄轻，平均约30岁；CT平扫可表现呈囊实性肿块，密度混杂，与囊腺瘤/癌易混淆，增强扫描实性部分呈轻度-中度强化，呈渐进性延迟强化为特点（如下图箭头：增强扫描动脉期图1、图4，静脉期图2与延时期图3）。

3.浆液性囊腺瘤：ＣＴ表现表现为胰腺内囊性病灶呈蜂窝状水样密度，小囊和间隔均清晰可见，小囊一般小于2cm，囊壁及分隔薄而光滑，无壁结节，不侵犯周围脏器；增强扫描示囊壁、囊内分隔有强化，内部的囊性结构无强化，可有钙化，较囊腺癌分界清晰；一般不伴胰管扩张，肿瘤多位于胰头部（如下图箭头：增强扫描动脉期图1、图4，静脉期图2与延时期图3）。

4.胰腺癌：中老年人多见，起源于胰管上皮，为少血供肿瘤，增强后无或轻度强化，动脉期显示最明显，多伴有远端胰管扩张和胰腺萎缩；结合血清相关生化检查如CA有助于鉴别。

病例供稿：医院影像科阮志兵副教授

专家点评

该病例最终病理诊断“胰腺囊腺癌”。回顾本例临床与CT表现，本例病灶发生在胰头部，非其好发部位（胰腺体尾部），但影像表现还是具备提示囊腺癌诊断的要点，如病灶呈分叶状，密度不均匀呈囊实性，其内液体密度CT值较高，囊壁及分隔厚薄不均且见壁结节形成，增强后囊壁及分隔、壁结节呈中度以上较明显强化等。但本病例的难点是发病部位不典型，给诊断带来困难，提示我们影像征象较好发部位更具有诊断价值。

黏液性囊腺癌好发于老年女性，平均年龄约为60岁；好发于胰腺体尾部，起源于胰管上皮，病史较长，可一开始即为恶性，或由具有恶变倾向的黏液性囊腺瘤转化而来。由于肿瘤生长的不均衡性，肿瘤生长的同时不断发生坏死，表现为不规则肿块或乳头状结节向囊内突起，常可见囊壁钙化；囊内容物为混浊粘稠液体及肿瘤和其坏死组织，CT值较一般液体密度高。强扫描后囊壁、分隔及壁结节有不均匀明显强化。肿瘤可侵及周围的胃及十二指肠，包绕邻近血管以及向远处转移等。本病为胰头病变，壁结节不太明显，发病部位不典型，文献报道较少，其影像表现还是比较符合囊腺瘤/癌的特征。以后得拓宽思路、不断积累临床经验和鉴别诊断知识，才能提高对该类少见部位疾病的诊断水平。

点评专家：医院影像科焦俊教授

参考文献：

1.叶斌强,孙鹏飞,曹向荣,等.胰腺少见肿瘤的CT诊断及鉴别诊断[J].临床放射学杂志，,33(5):-.

2.罗帝林,赵志清,黄春元,等.多层螺旋CT对胰腺囊腺瘤与囊腺癌的诊断价值[J].放射学实践,,29(4):-.

3.ShahinaBano,LalendraUpreti,SunilKumarPuri,etal.Imagingofpancreaticserouscystadenocarcinoma.[J].JapaneseJournalofRadiology,,29（10）:-.

4.AtifKhan,FaisalKhosa,RonaldL,etal.CysticLesionsofthePancreas.AmericanJournalofRoentgenology.,(6):-

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